護理記錄是住院病人醫(yī)療文件中一個重要的組成部分，它記載著醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的活動實踐，是綜合評價護理工作質(zhì)量的一個重要方面，而且也是醫(yī)療事故鑒定所必須的證據(jù)材料和訴訟時的重要證據(jù)。又依據(jù)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的規(guī)定》中“醫(yī)療行為舉證責(zé)任倒置原則”，如果護士書寫護理記錄時缺乏應(yīng)有的法律敏感性，那么作為承擔(dān)舉證責(zé)任方就沒有有利證據(jù)證明自己無過錯。

因此，應(yīng)加強對護士的法律知識教育，使廣大護士清醒認識到，護理記錄是非常重要的法律文書。護士不但要嚴(yán)格遵守一切護理制度與規(guī)程，認真執(zhí)行與落實為患者提供的一切護理服務(wù)，同時也要及時、完整、認真地完成一切護理記錄，使護理文書記錄能夠達到規(guī)范化、證據(jù)化，從而達到自我保護的目的。以下簡單談?wù)勅菀壮霈F(xiàn)問題的情況下護理記錄的書寫注意點。

患者同意是醫(yī)療護理侵權(quán)行為的必要免責(zé)條件，是醫(yī)療護理行為合法性的前提。因此，護士應(yīng)將每一項護理操作的目的、風(fēng)險因素等內(nèi)容告知患者和家屬，特殊治療、護理、檢查應(yīng)征得患者的同意，必要時履行簽字手續(xù)，這既是尊重患者的權(quán)利，也是護士自我保護的需要。

危重患者護理記錄是記錄患者的主觀(患者主訴)和客觀(護理人員觀察)的資料。經(jīng)過搶救的患者按時間順序記錄搶救過程中所采取的具體措施。搶救結(jié)束后，務(wù)必準(zhǔn)確記錄停止搶救時間，具體到分鐘。搶救過程中如不能及時完成記錄，應(yīng)在搶救工作結(jié)束后及時書寫并補全護理記錄，并注明補記時間。

醫(yī)護記錄出現(xiàn)差異，導(dǎo)致護理記錄法律證據(jù)作用大打折扣。醫(yī)護記錄出現(xiàn)差異，主要是由于醫(yī)護雙方在收集病人資料過程中信息來源的誤差。護士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的不一致時，應(yīng)積極主動找醫(yī)生予以核實。同時應(yīng)注意醫(yī)護間的信息溝通，多跟隨主任或醫(yī)生查房，更多地接觸病人，了解病情及診療經(jīng)過，避免醫(yī)護記錄的差異。