正常腰椎的穩(wěn)定性主要由椎間盤、關節(jié)突關節(jié)和韌帶共同維持,周圍神經、肌肉、腹壓等因素也起輔助作用。隨年齡增長、腰椎退變、創(chuàng)傷、感染、腫瘤、腰椎滑脫、脊柱手術等原因可造成腰椎不穩(wěn)，產生一系列腰痛、腰椎活動障礙、下肢痛等癥狀體征。

　　腰椎失穩(wěn)癥是指腰椎的運動節(jié)段，即腰椎的功能性單位,兩個相鄰的椎體及其間的小關節(jié)、軟組織穩(wěn)定性降低，脊柱運動節(jié)段上產生的移位大于正常的生理范圍,由此引發(fā)脊柱畸形、不能忍受的下腰痛為主要表現的臨床癥狀。

　　一、腰椎失穩(wěn)癥的臨床表現

　　1. 癥狀:急性發(fā)作的下腰痛,可有慢性腰痛史,發(fā)作時常有明顯的、非常輕微的外傷史誘因,多數患者沒有神經根壓迫癥狀。疼痛常為雙側性,兩側疼痛，可有不同，疼痛由下腰部或臀部向腹股溝及下肢放射,很少波及膝關節(jié)以下。不穩(wěn)交鎖現象、強迫體位,特別是由前屈位轉為直立位時發(fā)生。疼痛劇烈,持續(xù)時間短, 經休息、制動及物理治療可在3～4 d內緩解,但易復發(fā)。

　　2. 體征：患者出現下腰痛時,脊柱出現畸形,如腰椎前凸的消失或加大、腰椎向側方移位。腰椎棘突間可見和(或) 可觸及臺階感。

　　3. 動態(tài)體格檢查：動態(tài)地反映腰椎的活動范圍，能夠診斷腰椎節(jié)段性失穩(wěn)。

　?、偶怪惓＿\動的檢查：患者處于站立位并盡可能地向前彎腰,在這個過程中可能出現以下6種反常的運動:①彎腰的過程中經過某個位置時出現疼痛(未到或超過這個位置都不疼痛) 。②伸直的過程中經過某個位置時出現疼痛(未到或超過這個位置都不疼痛)。③伸直的過程中需要用雙手撐住大腿( Gower sign)。④不穩(wěn)交鎖：彎腰的過程中突然的加速或減速,或者彎腰的過程中出現脊柱的側彎或旋轉。⑤腰髖的反常運動,在回到站立位前,患者先屈曲膝關節(jié)并向前送髖。⑥彎腰< 53°。只要出現其中一種反常運動,則脊柱異常運動的檢查即為陽性,說明有腰椎節(jié)段性失穩(wěn)存在。

　?、谱刁w間運動的檢查：患者俯臥位,檢查者將手掌的小魚際肌側置于檢查的腰椎體的棘突上,然后由后向前施加壓力。根據檢查的腰椎體與相鄰椎體之間的運動。過度運動和引起疼痛都說明有腰椎節(jié)段性失穩(wěn)存在。

　?、歉┡P位腰椎失穩(wěn)檢查：患者處于俯臥位,將軀干置于檢查臺上,雙足置于地上,檢查者在檢查的腰椎體上施加壓力(如椎體間運動的檢查中所述) ,如果患者出現疼痛,則囑患者抬起雙腿,然后檢查者再施加壓力,如果疼痛消失則該檢查為陽性,說明有腰椎節(jié)段性失穩(wěn)存在。

　?、妊岛蟛康募羟袡z查：患者處于站立位并將雙手交叉置于腹前,檢查者一只手臂越過患者交叉的雙手置于患者腹前,另一只手的手掌置于患者的髖部以固定,然后檢查者施加剪切的作用力,如果患者出現腰痛等類似的癥狀,則該檢查為陽性,說明有腰椎節(jié)段性失穩(wěn)存在。

　　二、腰椎失穩(wěn)癥的影像學檢查

　　1.常規(guī)腰椎正側位片

　　(1) 牽張性骨刺:表現為骨刺位于椎體的前方或側方,呈水平方向突起,基底部距椎間盤外緣2mm。(2) 脊椎關節(jié)病:表現為爪行骨贅或模糊的骨贅。(3) 小關節(jié)病變:表現為關節(jié)突增生及椎間關節(jié)半脫位。(4) 椎間盤退行性變:表現為椎間盤高度降低。(5) 骶骨前移:表現為L5椎體在骶骨上向后滑移≥2 mm。(6) 退變性脊柱前移:表現為上椎體在下椎體上向前滑移≥2 mm。(7) 脊柱硬化。(8) 真空現象:表現為椎間隙內出現充滿氣體的透明裂隙。

　　這些影像是腰椎節(jié)段性失穩(wěn)所引起的腰椎病理性變化,說明腰椎正處于不穩(wěn)定階段或代償性再穩(wěn)定階段。這些腰椎正側位X片上的表現基本可以確定腰椎節(jié)段性失穩(wěn)的存在。

　　2.動力位X片

　　(1) 過屈過伸正側位片: ①椎體向前異常移位,腰前屈時明顯。 ②椎體向后異常移位,腰后伸時明顯。③椎間孔及椎間隙變窄。④椎弓根長度異常改變。目前,診斷腰椎節(jié)段性失穩(wěn)主要依據腰椎屈伸側位片,計算椎體在2張X線片矢狀位上移位和成角的總和。診斷標準為上椎體在下椎體上向前滑移或向后滑移≥4.5mm或≥15%,或者是L1～4 中每兩個椎體間的角度≥15°,L4.5 ≥20°,L5S1 ≥25°。

　　(2) 側彎正位片: ①向一側彎曲程度明顯高于另一側。 ②向一側彎曲程度減低,同時向該側旋轉和傾斜的程度也減低。 ③椎間隙高度異常。④棘突和椎弓根排列異常。 ⑤椎體向側方異常移位。

　　(3) 牽拉-壓縮腰椎正側位片: 牽拉時椎體向后異常移位，壓縮時椎體向前異常移位。

　　3. CT掃描　(1) 椎間盤膨隆,部分病例椎間盤有真空現象。(2) 黃韌帶增厚骨化,兩側對稱呈片狀或山丘狀,其厚度多超過5mm,黃韌帶的關節(jié)囊部骨化向外延伸導致椎間孔狹窄,對神經根形成了壓迫。(3) 小關節(jié)突肥大,關節(jié)面邊緣骨贅,以上關節(jié)突更明顯，并突入側隱窩及神經孔,關節(jié)面硬化,關節(jié)間隙狹窄,關節(jié)囊及韌帶鈣化。(4) 椎管中部狹窄。

　　CT可清楚顯示不穩(wěn)定節(jié)段腰椎間盤退行性變,以及腰椎周圍韌帶和肌肉的情況。CT能否說明有腰椎節(jié)段性失穩(wěn)的存在還需進一步的臨床研究。CT圖像質量明顯優(yōu)于X 線,所以CT能更清晰地顯示腰椎節(jié)段性失穩(wěn)在腰椎正側位片上的表現, 如牽張性骨刺、脊椎關節(jié)病、小關節(jié)病變、椎間盤退行性變、椎間盤的真空現象等。

　　4. MRI掃描　由于MRI 在表現軟組織上的優(yōu)勢,可以通過MRI來表現腰椎間盤退行性變,以及腰椎周圍韌帶和肌肉的情況。但這是否就能說明有腰椎節(jié)段性失穩(wěn)的存在還需進一步的臨床研究。

　　三、腰椎失穩(wěn)癥的診斷

　　目前只有依據臨床表現、體格檢查和影像學檢查的綜合分析,才能對腰椎節(jié)段性失穩(wěn)作出正確的診斷。

　　四、腰椎失穩(wěn)癥的治療

　　1.非手術治療

　　一般認為,非手術治療是腰椎不穩(wěn)癥的優(yōu)選治療。由于腰椎節(jié)段不穩(wěn)定最終將自行代償建立再穩(wěn)定狀態(tài),部分病人經非手術治療后,因腰椎節(jié)段再穩(wěn)定而癥狀消失。非手術治療可以使33 %的病人獲良好療效(10 年隨訪) ,尤其老年患者。非手術療法包括：臥床休息、減輕椎間關節(jié)和腰背肌的負荷、腰背肌及腹肌功能鍛煉、藥物治療、理療、有氧康復訓練、激素封閉、腰圍保護、支具固定等。用于軟組織理療的方法較多,如熱療、水療、蠟療、超聲、推拿按摩、電刺激。激素封閉不建議頻繁使用，有較大副作用及發(fā)生硬膜外粘連、血腫、感染等風險。不建議采用小針刀治療，因為有病人出現神經損傷、血腫等嚴重并發(fā)癥而需要手術治療。

　　2. 腰椎失穩(wěn)癥的手術治療　手術治療的一定指證是進行性下肢肌肉無力或綜合征。對經非手術治療后患者生活質量仍很差的,可慎重選擇手術治療。目前有多種方法可選擇,但原則和目的是一致的:復位減壓、內固定、植骨融合，解除神經壓迫,矯正脊柱畸形和加強脊柱的穩(wěn)定性。為防止畸形復發(fā),神經再度受壓,保持失穩(wěn)椎體復位后的節(jié)段穩(wěn)定性,可采用椎弓根釘系統(tǒng)內固定、椎間融合器(Cage, TFC和BAK等) 加自體松質骨椎間融合、人工韌帶固定等方法。植骨融合的方法包括后外側PLIF、前方椎體間ALIF和經椎間孔TLIF。椎體融合器包括鈦合金、聚醚醚酮、同種異體皮質骨等材料。手術入路包括后入路、前入路、經椎間孔。目前經后路椎弓根內固定加椎體間植骨融合應用較多，創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥較少。

　　堅強的骨性融合是療效的根本保障，單純固定不植骨融合，早晚要失敗、內固定早晚要松動、斷裂。我們反對骨科醫(yī)生只重視內固定、不植骨融合或不重視植骨融合的做法，我們提倡應根據病人的病情、經濟承受能力、工作和生活實際需要進行合理、有限的內固定和充分的植骨融合，減輕病人的經濟負擔和取得較好的療效是我們追求的目標。畢竟農民、打工者、下崗職工占大多數，我們不能要求他們傾家蕩產使用各種進口昂貴的材料，我們反對骨科醫(yī)生的過度治療。我們更多使用國產鈦合金椎弓根釘棒系統(tǒng)加椎體間植骨，橫突間和關節(jié)突間植骨，同樣可以取得優(yōu)良的效果，同時極大減輕了病人的經濟負擔。目前，沒有證據證明進口固定器械、多種內固定器械聯合使用優(yōu)于單純使用椎弓根釘系統(tǒng)內固定或優(yōu)于國產內固定材料，相反，倒是國內外有大量文獻報道內固定器械1年后逐漸松動、各種金屬材料體內嚴重生銹，臨床病人有腰背疼痛、酸脹、發(fā)板等癥狀，所以不論國產、進口器械，在體內1年后必須取出。