第一條　為加強我市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理，根據《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕14號)及《中山市基本醫(yī)療保險辦法》(中府〔2010〕52號)，制定本辦法。

　　第二條　本辦法所稱的定點醫(yī)療機構，是指經衛(wèi)生行政部門批準取得執(zhí)業(yè)許可，并經市人力資源和社會保障部門審查，獲得社會醫(yī)療保險定點資格的醫(yī)療機構。

　　第三條　定點醫(yī)療機構確定原則：符合社會醫(yī)療保險區(qū)域合理布局，公平競爭，方便參保人員就醫(yī);兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮基層醫(yī)療機構的作用;促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務成本和提高醫(yī)療服務質量。

　　第四條　定點醫(yī)療機構應當具備以下條件：

　　㈠持有效的《中華人民共和國醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》;

　?、孀袷匦l(wèi)生行政部門有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度;遵守《中華人民共和國藥品管理法》及省、市有關規(guī)定，嚴格執(zhí)行國家、省、市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策;嚴格執(zhí)行社會醫(yī)療保險政策;

　　㈢配備熟悉社會醫(yī)療保險服務的專職管理人員，配合市社會保險經辦機構開展醫(yī)療保險服務工作;

　?、枧鋫錆M足醫(yī)療保險管理需要的信息管理設備和軟件，與市社會保險經辦機構實行計算機聯(lián)網結算，配備熟練的計算機操作人員;

　?、檎綘I業(yè)時間滿1年以上;

　　㈥單位全體職工依法簽訂勞動合同，參加社會保險。

　　第五條　具備本辦法第四條規(guī)定條件，并愿意承擔社會醫(yī)療保險定點服務的醫(yī)療機構，可向市人力資源和社會保障部門提交社會醫(yī)療保險定點資格申請書，并提供以下材料：

　?、濉吨腥A人民共和國醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》和《廣東省醫(yī)療機構診療科目核定表》復印件;

　?、妗吨猩绞嗅t(yī)療服務價格事項備案表》復印件;

　　㈢大型醫(yī)療設備、計算機設備清單，計算機系統(tǒng)開發(fā)商情況;

　?、枭夏甓乳T診、住院診療服務服務量，上年度醫(yī)療年度綜合統(tǒng)計報表;

　?、樯暾垎挝凰盟幤菲贩N、材料種類、檢驗、檢查項目的電子文檔。藥品品種目錄中應標注醫(yī)保藥品，并計算醫(yī)保藥品備藥率;

　?、赆t(yī)療機構負責人(法定代表人)、分管社會醫(yī)療保險的負責人以及科室負責人的名單，科室各級專業(yè)技術人員人數、單位全體醫(yī)生的名單及簽名字樣，醫(yī)師資格證書及執(zhí)業(yè)證書復印件，擬定醫(yī)保小組成員名單及聯(lián)系電話。

　　第六條　定點醫(yī)療機構受理、審批程序：

　　㈠市人力資源和社會保障部門對醫(yī)療機構提交的申請材料進行初審，材料齊全的，予以受理。

　?、媸腥肆Y源和社會保障部門會同市衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理、物價等部門進行聯(lián)合審查，經審查，對具備定點醫(yī)療機構資格的，頒發(fā)《中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格證書》;對不具備定點醫(yī)療機構資格的，發(fā)出《申請醫(yī)保定點醫(yī)療機構資格審查結果通知書》。

　　第七條　獲得《中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格證書》的醫(yī)療機構，向市社會保險經辦機構申請開通醫(yī)保服務服務，并與市社會保險經辦機構簽訂《中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》，并領取社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構標牌，為參保人提供醫(yī)療服務。

　　第八條　醫(yī)療機構注冊登記地址以外的分支機構，應單獨申請定點資格。

　　第九條　定點醫(yī)療機構應制定本院社會醫(yī)療保險管理制度，完善內部管理，規(guī)范和督促醫(yī)務人員做好定點醫(yī)療服務工作，按照社會醫(yī)療保險服務協(xié)議要求及相關規(guī)范為參保人提供醫(yī)療服務。

　　第十條　定點醫(yī)療機構應在顯著位置懸掛“中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”標牌，設置社會醫(yī)療保險政策宣傳欄、社會醫(yī)療保險政策電子查詢屏和社會醫(yī)療保險意見箱，向參保人宣傳和解釋社會醫(yī)療保險有關政策。

　　第十一條　定點醫(yī)療機構應在顯著位置公布常用診療項目、藥品的價格，價格變化時應及時更新。

　　第十二條　定點醫(yī)療機構應配置滿足社會醫(yī)療保險管理需要的信息管理設備和軟件，與市醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)相連接。定點醫(yī)療機構應按照市社會保險經辦機構規(guī)定的時間和要求，及時調整醫(yī)院醫(yī)保管理信息系統(tǒng)。

　　第十三條　定點醫(yī)療機構為參保人提供醫(yī)療服務時，應嚴格遵守以下規(guī)定：

　　㈠嚴格執(zhí)行社會醫(yī)療保險政策及管理辦法，在參保人掛號、就診、住院、結算醫(yī)療費用時，應認真核對社會保障卡，確保人、卡相符。

　?、鎳栏癜凑栈踞t(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準等規(guī)定，為參保人提供醫(yī)療服務，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，門診每次處方藥量急性疾病不超過3天，慢性疾病不超過7天，特殊病種不超過30天。

　　㈢嚴格執(zhí)行物價部門核定的醫(yī)療服務收費和藥品價格標準，實行每日住院費用和門診醫(yī)藥費用清單制度，價格較高的自費藥物和特殊檢查治療項目，應征得參保人或家屬同意(危急、搶救情況除外)。

　?、瓒c醫(yī)療機構應準確定義藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準等醫(yī)保支付比例。

　?、樽≡骸⒊鲈?、轉院應符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準及社會醫(yī)療保險有關規(guī)定，特殊檢查陽性率達到規(guī)定的醫(yī)院分級標準。

　?、陞⒈Ｈ舜_因病情需要轉往市外定點醫(yī)院診治的，具有轉診資格的定點醫(yī)療機構應按有關規(guī)定為其辦理轉診手續(xù)。

　　第十四條　因特殊情況經市社會保險經辦機構同意，參保人未在定點醫(yī)療機構聯(lián)網結算的，各定點醫(yī)療機構應按照市社會保險經辦機構的要求，提供每日住院費用明細清單、分段結算的住院費用明細清單及住院費用結算單等資料;參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用中，同時含有基本醫(yī)療保險基金支付和不予支付的情形時，定點醫(yī)療機構應協(xié)助做好醫(yī)保費用核定工作。

　　第十五條　定點醫(yī)療機構發(fā)生下列情形之一的，除追回社會醫(yī)療保險基金損失外，視其情節(jié)輕重、造成惡劣影響及基金損失的程度，由市社會保險經辦機構予以通報批評、中止服務協(xié)議或提請市人力資源和社會保障部門責令其限期整改。

　?、逦凑J真核實社會保障卡，造成社會醫(yī)療保險基金損失的;

　?、鎸⑸鐣t(yī)療保險基金支付范圍外的醫(yī)療費用，或由參保人個人支付的醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付的;

　?、缥磭栏駡?zhí)行物價政策有關規(guī)定，造成社會醫(yī)療保險基金損失的;

　　㈣將不符合住院標準的參保人收住院治療，或采用掛床住院、分解住院、病歷內容與實際情況不相符等方式套取社會醫(yī)療保險基金的;

　?、榫芙^收治本醫(yī)療機構診治能力范圍內病人的。

　　第十六條　定點醫(yī)療機構發(fā)生下列情形之一的，由市人力資源和社會保障部門取消其定點資格。違規(guī)醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，已支付給定點醫(yī)療機構的，由市社會保險經辦機構負責全額追回。

　?、鍑乐剡`反社會醫(yī)療保險有關規(guī)定，套取社會醫(yī)療保險基金的;

　?、嬖诙c資格證書有效期內，因違反社會醫(yī)療保險服務協(xié)議被中止醫(yī)保服務協(xié)議2次以上(含2次)的，或被中止醫(yī)保服務時間累計超過1年以上(含1年)的;

　?、缃涁熈钫木懿徽牡?

　?、鑼⑨t(yī)保結算信息系統(tǒng)提供給其他醫(yī)療機構使用的;

　　㈤使用假劣藥品的。

　　第十七條　定點醫(yī)療機構與參保人、定點醫(yī)療機構與市社會保險經辦機構醫(yī)療費用結算按我市社會醫(yī)療保險費用結算辦法有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第十八條　定點醫(yī)療機構在每月10日前匯總上月結算憑證報市社會保險經辦機構，經審核后，市社會保險經辦機構預留醫(yī)保統(tǒng)籌費用的5%作為質量保證金，30天內將應付費用劃撥給定點醫(yī)療機構，違規(guī)費用從劃撥費用中予以扣減。

　　第十九條　建立定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務年終考核與質量保證金相掛鉤的制度。市社會保險經辦機構根據《中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》有關內容，對定點醫(yī)療機構進行年終考核，并根據年終考核情況返還質量保證金。

　　第二十條　定點醫(yī)療機構在為參保人提供醫(yī)療服務時，應使用社會醫(yī)療保險標志的病歷、處方、審批表格和統(tǒng)一的醫(yī)療收費收據。

　　第二十一條　定點醫(yī)療機構變更法定代表人、機構名稱或經營地址的，自變更之日起，其原獲得的定點資格證書自動失效。需重新申請定點資格的，將變更后的有關材料提交市人力資源和社會保障部門。其中變更法定代表人、機構名稱的，由市人力資源和社會保障部門審查，變更經營地址的，按第六條規(guī)定重新進行定點資格認定。經審查，符合定點資格要求、具備定點資格條件的，頒發(fā)定點資格證書。

　　定點醫(yī)療機構發(fā)生以上變更情形逾期不報的，期間參保人發(fā)生的醫(yī)療費用，社會醫(yī)療保險基金不予支付，已支付的費用由市社會保險經辦機構全額追回。

　　第二十二條　定點醫(yī)療機構資格證書有效期為3年。定點醫(yī)療機構在資格證書有效期到期前3個月內，向市人力資源和社會保障部門提交《中華人民共和國醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》和《廣東省醫(yī)療機構診療科目核定表》等復核材料。經復核，具備定點資格條件的，重新頒發(fā)定點資格證書;不具備定點資格條件或逾期未提交復核資料的，不再頒發(fā)定點資格證書。

　　第二十三條　建立定點醫(yī)療機構專項**金制度。對認真執(zhí)行社會醫(yī)療保險政策，為我市社會醫(yī)療保險事業(yè)做出貢獻的定點醫(yī)療機構，按有關規(guī)定給予表彰、**。

　　第二十四條　本辦法自2010年6月1日起施行?！吨猩绞猩鐣t(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格復核辦法的通知》(中勞社〔2007〕90號)同時廢止。