中山開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院是開(kāi)發(fā)區(qū)單獨(dú)的一間集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、保健、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)于一體的中西醫(yī)結(jié)合的綜合性國(guó)有醫(yī)院。 她位于中山市城市的東部,與市... [ 詳細(xì) ]
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中山市火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院
- 【類型】二級(jí)甲等 / 綜合醫(yī)院
- 【電話】0760-28106120
- 【網(wǎng)址】www.zshjyy.com
- 【地址】廣東省中山市火炬開(kāi)發(fā)區(qū)東鎮(zhèn)大道南祥路 6 號(hào)
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中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法
時(shí)間:2012-11-22 16:17來(lái)源:求醫(yī)網(wǎng)
第一條 為加強(qiáng)我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào))及《中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(中府〔2010〕52號(hào)),制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可,并經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障部門審查,獲得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定原則:符合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域合理布局,公平競(jìng)爭(zhēng),方便參保人員就醫(yī);兼顧??婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī),注重發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用;促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置,提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率,合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下條件:
㈠持有效的《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》;
?、孀袷匦l(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度;遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及省、市有關(guān)規(guī)定,嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策;嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策;
?、缗鋫涫煜ど鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的專職管理人員,配合市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作;
㈣配備滿足醫(yī)療保險(xiǎn)管理需要的信息管理設(shè)備和軟件,與市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,配備熟練的計(jì)算機(jī)操作人員;
?、檎綘I(yíng)業(yè)時(shí)間滿1年以上;
㈥單位全體職工依法簽訂勞動(dòng)合同,參加社會(huì)保險(xiǎn)。
第五條 具備本辦法第四條規(guī)定條件,并愿意承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),可向市人力資源和社會(huì)保障部門提交社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格申請(qǐng)書,并提供以下材料:
?、濉吨腥A人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目核定表》復(fù)印件;
?、妗吨猩绞嗅t(yī)療服務(wù)價(jià)格事項(xiàng)備案表》復(fù)印件;
㈢大型醫(yī)療設(shè)備、計(jì)算機(jī)設(shè)備清單,計(jì)算機(jī)系統(tǒng)開(kāi)發(fā)商情況;
?、枭夏甓乳T診、住院診療服務(wù)服務(wù)量,上年度醫(yī)療年度綜合統(tǒng)計(jì)報(bào)表;
?、樯暾?qǐng)單位所用藥品品種、材料種類、檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目的電子文檔。藥品品種目錄中應(yīng)標(biāo)注醫(yī)保藥品,并計(jì)算醫(yī)保藥品備藥率;
㈥醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人(法定代表人)、分管社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)責(zé)人以及科室負(fù)責(zé)人的名單,科室各級(jí)專業(yè)技術(shù)人員人數(shù)、單位全體醫(yī)生的名單及簽名字樣,醫(yī)師資格證書及執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件,擬定醫(yī)保小組成員名單及聯(lián)系電話。
第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理、審批程序:
?、迨腥肆Y源和社會(huì)保障部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的申請(qǐng)材料進(jìn)行初審,材料齊全的,予以受理。
?、媸腥肆Y源和社會(huì)保障部門會(huì)同市衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理、物價(jià)等部門進(jìn)行聯(lián)合審查,經(jīng)審查,對(duì)具備定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的,頒發(fā)《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》;對(duì)不具備定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的,發(fā)出《申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查結(jié)果通知書》。
第七條 獲得《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》的醫(yī)療機(jī)構(gòu),向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)開(kāi)通醫(yī)保服務(wù)服務(wù),并與市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》,并領(lǐng)取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌,為參保人提供醫(yī)療服務(wù)。
第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)登記地址以外的分支機(jī)構(gòu),應(yīng)單獨(dú)申請(qǐng)定點(diǎn)資格。
第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定本院社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度,完善內(nèi)部管理,規(guī)范和督促醫(yī)務(wù)人員做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)工作,按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議要求及相關(guān)規(guī)范為參保人提供醫(yī)療服務(wù)。
第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯著位置懸掛“中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌,設(shè)置社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策電子查詢屏和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意見(jiàn)箱,向參保人宣傳和解釋社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策。
第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯著位置公布常用診療項(xiàng)目、藥品的價(jià)格,價(jià)格變化時(shí)應(yīng)及時(shí)更新。
第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配置滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理需要的信息管理設(shè)備和軟件,與市醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)相連接。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的時(shí)間和要求,及時(shí)調(diào)整醫(yī)院醫(yī)保管理信息系統(tǒng)。
第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí),應(yīng)嚴(yán)格遵守以下規(guī)定:
㈠嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理辦法,在參保人掛號(hào)、就診、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí),應(yīng)認(rèn)真核對(duì)社會(huì)保障卡,確保人、卡相符。
?、鎳?yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定,為參保人提供醫(yī)療服務(wù),做到合理檢查、合理治療、合理用藥,門診每次處方藥量急性疾病不超過(guò)3天,慢性疾病不超過(guò)7天,特殊病種不超過(guò)30天。
?、鐕?yán)格執(zhí)行物價(jià)部門核定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格標(biāo)準(zhǔn),實(shí)行每日住院費(fèi)用和門診醫(yī)藥費(fèi)用清單制度,價(jià)格較高的自費(fèi)藥物和特殊檢查治療項(xiàng)目,應(yīng)征得參保人或家屬同意(危急、搶救情況除外)。
㈣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)準(zhǔn)確定義藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)保支付比例。
?、樽≡?、出院、轉(zhuǎn)院應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定,特殊檢查陽(yáng)性率達(dá)到規(guī)定的醫(yī)院分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。
?、陞⒈H舜_因病情需要轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)院診治的,具有轉(zhuǎn)診資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
第十四條 因特殊情況經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,參保人未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的,各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求,提供每日住院費(fèi)用明細(xì)清單、分段結(jié)算的住院費(fèi)用明細(xì)清單及住院費(fèi)用結(jié)算單等資料;參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中,同時(shí)含有基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付和不予支付的情形時(shí),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助做好醫(yī)保費(fèi)用核定工作。
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生下列情形之一的,除追回社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失外,視其情節(jié)輕重、造成惡劣影響及基金損失的程度,由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以通報(bào)批評(píng)、中止服務(wù)協(xié)議或提請(qǐng)市人力資源和社會(huì)保障部門責(zé)令其限期整改。
?、逦凑J(rèn)真核實(shí)社會(huì)保障卡,造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;
㈡將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的醫(yī)療費(fèi)用,或由參保人個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付的;
?、缥磭?yán)格執(zhí)行物價(jià)政策有關(guān)規(guī)定,造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;
?、鑼⒉环献≡簶?biāo)準(zhǔn)的參保人收住院治療,或采用掛床住院、分解住院、病歷內(nèi)容與實(shí)際情況不相符等方式套取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;
㈤拒絕收治本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治能力范圍內(nèi)病人的。
第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生下列情形之一的,由市人力資源和社會(huì)保障部門取消其定點(diǎn)資格。違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?;鸩挥柚Ц?,已支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全額追回。
?、鍑?yán)重違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定,套取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;
?、嬖诙c(diǎn)資格證書有效期內(nèi),因違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議被中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議2次以上(含2次)的,或被中止醫(yī)保服務(wù)時(shí)間累計(jì)超過(guò)1年以上(含1年)的;
?、缃?jīng)責(zé)令整改拒不整改的;
?、鑼⑨t(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)提供給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的;
?、槭褂眉倭铀幤返?。
第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月10日前匯總上月結(jié)算憑證報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),經(jīng)審核后,市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)留醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用的5%作為質(zhì)量保證金,30天內(nèi)將應(yīng)付費(fèi)用劃撥給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),違規(guī)費(fèi)用從劃撥費(fèi)用中予以扣減。
第十九條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)年終考核與質(zhì)量保證金相掛鉤的制度。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》有關(guān)內(nèi)容,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年終考核,并根據(jù)年終考核情況返還質(zhì)量保證金。
第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí),應(yīng)使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)志的病歷、處方、審批表格和統(tǒng)一的醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)。
第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人、機(jī)構(gòu)名稱或經(jīng)營(yíng)地址的,自變更之日起,其原獲得的定點(diǎn)資格證書自動(dòng)失效。需重新申請(qǐng)定點(diǎn)資格的,將變更后的有關(guān)材料提交市人力資源和社會(huì)保障部門。其中變更法定代表人、機(jī)構(gòu)名稱的,由市人力資源和社會(huì)保障部門審查,變更經(jīng)營(yíng)地址的,按第六條規(guī)定重新進(jìn)行定點(diǎn)資格認(rèn)定。經(jīng)審查,符合定點(diǎn)資格要求、具備定點(diǎn)資格條件的,頒發(fā)定點(diǎn)資格證書。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以上變更情形逾期不報(bào)的,期間參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付,已支付的費(fèi)用由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全額追回。
第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書有效期為3年。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在資格證書有效期到期前3個(gè)月內(nèi),向市人力資源和社會(huì)保障部門提交《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目核定表》等復(fù)核材料。經(jīng)復(fù)核,具備定點(diǎn)資格條件的,重新頒發(fā)定點(diǎn)資格證書;不具備定點(diǎn)資格條件或逾期未提交復(fù)核資料的,不再頒發(fā)定點(diǎn)資格證書。
第二十三條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)金制度。對(duì)認(rèn)真執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策,為我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)做出貢獻(xiàn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),按有關(guān)規(guī)定給予表彰、獎(jiǎng)勵(lì)。
第二十四條 本辦法自2010年6月1日起施行。《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格復(fù)核辦法的通知》(中勞社〔2007〕90號(hào))同時(shí)廢止。
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