現(xiàn)在已有4種核苷類藥上市了, 它們是賀普丁、賀維力、博路定和素比伏。有核苷類藥的共性, 也有各自的特性。選擇用什么藥, 當(dāng)然要聽醫(yī)生的指導(dǎo)。但錢要從你的口袋里取出來(lái),病生在你身上, 你能不關(guān)注嗎?

　　慢性乙型肝炎病人用核苷類藥治療，極大多數(shù)可以迅速控制病情，口服方便，很少不良反應(yīng)。如果適合你選用，你可以比較輕松的抗病毒治療?，F(xiàn)在已有賀普丁(拉米夫定)、賀維力(阿德福韋)、博路定(恩替卡韋)和素比伏(替比夫定)，你選擇哪一種?

　　用核苷類藥能得到什么效果?

　　西安北大肝病研究院指出：這類藥物能直接遏制病毒復(fù)制，故預(yù)期你能得到：

　　能很快控制病情發(fā)展：極大多數(shù)慢性乙型肝炎病人只要幾個(gè)月血清轉(zhuǎn)氨酶就能正常;失代償?shù)?a href=http://ask.qiuyi.cn/department/75/index.html target=_blank class=bind_hover_card bm_user_id=75>肝硬化控制病情較慢，一般需要6個(gè)月以上，如果已用核苷類藥6個(gè)月，極大多數(shù)病人可以逃過(guò)這一次的劫難了。能較快降低血清HBV DNA水平，但不同藥物有較大差異，也因病人治療前的病毒水平而異。然而，核苷類藥不直接遏制病毒抗原的合成，1年治療只有20%左右的病人“大三陽(yáng)”消失。用核苷類藥治療的病人，常常肝功能試驗(yàn)正常了，血清HBV DNA檢不到了，但還是“大三陽(yáng)”。病情控制了，“大三陽(yáng)”似乎是一頂空帽子，但如果不轉(zhuǎn)換為“小三陽(yáng)”，病情很不穩(wěn)定，一停藥多半早晚要復(fù)發(fā)。

　　能穩(wěn)當(dāng)?shù)目刂撇∏榘l(fā)展：因這類藥物能直接遏制病毒復(fù)制，與病人的免疫狀態(tài)關(guān)系較小，有免疫虛損的病人同樣有效。除了很少數(shù)不順應(yīng)的病人，極大多數(shù)病人都能穩(wěn)穩(wěn)當(dāng)當(dāng)?shù)目刂撇∏榘l(fā)展：肝內(nèi)炎癥逐漸消散，肝纖維化停止發(fā)展，甚至已有一些結(jié)節(jié)的早期肝硬化也能逆轉(zhuǎn)，據(jù)臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，認(rèn)為是較好的抗纖維化治療。

　　用核苷類藥要有什么思想準(zhǔn)備?

　　核苷類藥對(duì)人體免疫幾乎沒(méi)有作用，最終能達(dá)到的一般也只是“小三陽(yáng)”。此時(shí)血清中檢不出病毒，而肝內(nèi)仍有少數(shù)病毒存在，因缺少免疫控制，停藥后病毒又可能開始復(fù)制，病情會(huì)復(fù)發(fā)，甚至出現(xiàn)反彈而發(fā)生災(zāi)難性的后果。所以一般都需要長(zhǎng)期服用，在較長(zhǎng)時(shí)期中維持治療才能維持效果，但也并不是說(shuō)需要終生治療，可能五六年、也可能十年八年后才能停藥，你能接受嗎?

　　老年紀(jì)的人不少慢性病都需要長(zhǎng)期用藥;年輕人長(zhǎng)期用藥會(huì)影響生育;即使已經(jīng)有孩子了，長(zhǎng)期不斷藥有的病友在思想上也不大好接受。用藥容易停藥難，你可要有思想準(zhǔn)備。

　　核苷類藥的另一個(gè)大問(wèn)題是長(zhǎng)期用藥會(huì)發(fā)生耐藥變異。許多病友用這類藥物圖個(gè)省事，以為只要每天吃一片藥就行了，不對(duì)!你同樣要定期去醫(yī)院檢查，同樣要接受醫(yī)生的指導(dǎo)。不然，一旦發(fā)生耐藥性，那麻煩可就大了。

　　核苷類藥可以做粗略的比較嗎?

　　作為一名肝病醫(yī)生，這些藥物是我治療乙肝的武器，我愛護(hù)每種藥物，希望今后有更多的好藥上市，我與哪家公司都沒(méi)有利益關(guān)系，不會(huì)對(duì)某種藥物任意褒貶。為便于病友選擇時(shí)的參考，我試圖按照國(guó)外發(fā)表的臨床試驗(yàn)的結(jié)果和我自己的臨床實(shí)踐，做出非常粗略的不同特性的“排行榜”。

　　抗病毒作用：以恩替卡韋的效應(yīng)最強(qiáng)，1年平均能降低7次方的血清HBV DNA;替比夫定稍差，能降低6次方以上的血清病毒水平;拉米夫定更遜一籌，只能降低5次方多一些;阿德福韋最弱，1年只能降低4次方，約有30%的病人6個(gè)月時(shí)降不到2次方。隨著病毒復(fù)制水平的降低，肝炎的癥狀和肝功能試驗(yàn)以相應(yīng)的速度恢復(fù)，對(duì)于病情嚴(yán)重的病人當(dāng)然希望能夠盡早控制病情發(fā)展。阿德福韋對(duì)初治病人很少能在1年內(nèi)完全降低血清病毒水平，肝功能試驗(yàn)恢復(fù)正常有時(shí)需要半年。臨床實(shí)踐與臨床試驗(yàn)也不盡相同，拉米夫定**，認(rèn)為對(duì)大多數(shù)病人已能滿足遏制病毒的需要。

　　不良反應(yīng)：在這4種藥物的臨床試驗(yàn)中不良反應(yīng)都很少，都較安全。拉米夫定已經(jīng)用了10年，在我的病人中幾乎沒(méi)有發(fā)生過(guò)明顯的不良反應(yīng)。替比夫定與拉米夫定有相同的安全性。阿德福韋有輕度腎毒性，不能在腎功能不好的病人中應(yīng)用，在無(wú)腎病的慢性乙型肝炎病人中罕見血清肌酐升高，但在28%失代償?shù)母斡不∪税l(fā)生腎毒性，幾年前我曾在一位肌酐正常的老年病人應(yīng)用3年，發(fā)生了腎功能衰竭，腎穿刺有隱匿性慢性腎炎，從此在老年病人中應(yīng)用十分謹(jǐn)慎。恩替卡韋在嚙齒動(dòng)物試驗(yàn)中，以3～40倍的人用劑量發(fā)生了肺腺瘤、腦膠質(zhì)瘤和肝癌，但在病人中未發(fā)現(xiàn)有此問(wèn)題，8年的臨床試驗(yàn)正在國(guó)內(nèi)外進(jìn)行中。

　　耐藥變異：拉米夫定耐藥變異的發(fā)生率**，1年時(shí)14%～32%，與時(shí)俱增，5年時(shí)達(dá)60%～70%;在有免疫虛損的病人中更易發(fā)生。替比夫定與拉米夫定同樣發(fā)生YMDD變異，發(fā)生率較低，第1年只有4.4%，但以后呈指數(shù)增加，第2年達(dá)21.6%。阿德福韋第1年幾乎不發(fā)生耐藥，4年累計(jì)達(dá)15%;在“小三陽(yáng)”的病人中較高，5年中逐年發(fā)生0、3%、11%、18%和29%。恩替卡韋耐藥率是**的，初治病人2年只有3%，但在拉米夫定耐藥的病人1年恩替卡韋耐藥7%、2年16%。

　　停藥風(fēng)險(xiǎn)：核苷類藥在一定時(shí)期內(nèi)都需要維持治療，停藥過(guò)早都會(huì)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)只要再用就是了，問(wèn)題是其中少數(shù)病人會(huì)發(fā)生急性加劇，甚至發(fā)生災(zāi)難性的后果，阿德福韋在“小三陽(yáng)”的病人中停藥尤其要謹(jǐn)慎。

　　按自己的病情怎樣選擇?

　　如果病情很重、很急，當(dāng)然以先用抗病毒作用強(qiáng)的藥為好，爭(zhēng)取盡早控制病情;病毒水平很高的病友也以先用抗病毒作用強(qiáng)的藥為好，盡早遏制病毒復(fù)制，發(fā)生耐藥變異的機(jī)率會(huì)很低。問(wèn)題是抗病毒作用強(qiáng)的藥價(jià)格較高，長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)太重，只能量力而為;也可以在病情基本控制后改用低檔的藥物。

　　老年病友極大多數(shù)是“小三陽(yáng)”，復(fù)發(fā)率很高，而病毒水平大都不高，又能接受長(zhǎng)期用藥，不必要冒風(fēng)險(xiǎn)停藥，一般并非必需用高品質(zhì)藥物，拉米夫定不良反應(yīng)很少，是較適宜的選擇;阿德福韋也可用，但需定期檢查腎功能。

　　拉米夫定有較高的耐藥發(fā)生率，替比夫定也不低，且兩者可以交叉耐藥。在開始用藥前對(duì)長(zhǎng)期治療需要有預(yù)見和計(jì)劃。

　　每個(gè)人的病情和經(jīng)濟(jì)能力都不相同，應(yīng)向醫(yī)生請(qǐng)教。