皮瓣移植修復四肢創(chuàng)傷皮膚缺損骨外露感染創(chuàng)面診治

　　隨著手工業(yè)、建筑、漁業(yè)、交通業(yè)等的發(fā)展，人們的外傷越來越多，四肢是人們的勞動器官，受傷是最先發(fā)生的，常常是由于人的機體本能反應，肢體得以保全，局部的皮膚難逃厄運，有時皮膚尚存，但挫傷嚴重無法進行再植。皮膚是機體的第一道免疫屏障，皮膚缺損后皮下的組織得不到保護，一般6～8小時創(chuàng)面污染，(但是如果創(chuàng)面污染嚴重或細菌毒性強，當細菌濃度達到106/g組織時易形成細菌種植感染[1]在4～6小時即可變成感染)，繼之導致感染、組織壞死，甚至最終往往導致截肢的嚴重后果。

　　一、診斷標準：

　　1、外傷史：病員均有不同程度的外傷史(包括骨、肌肉、皮膚等不同程度損傷。)

　　2、局部皮膚缺損，骨和肌腱肌肉或其他皮下組織外露，傷口有滲出或流膿，創(chuàng)面經久不愈。新鮮創(chuàng)面受到污染、感染，創(chuàng)面周圍皮膚有瘢痕化、骨頭有變性或有死骨形成，有臭味。

　　3、已采用傳統(tǒng)方法治療不能修復，創(chuàng)面不能采用常規(guī)的處理辦法修復(指常規(guī)植皮)。

　　4、X線診斷可明確：①骨與關節(jié)損傷;②骨與關節(jié)畸形;③骨與關節(jié)損傷的類型。

　　二、中西醫(yī)結合診斷分期分型

　　(一)分型

　　1、熱毒熾盛型

　　(1)臨床病象：缺損周圍皮膚紅腫或呈紫紅色，膿液腥臭，伴發(fā)熱、頭痛、目赤、關節(jié)疼痛、舌紅苔黃、脈弦數。X線檢查可確定骨折類型。

　　(2)證候分析：外傷暴力致肌膚或筋骨受損，余毒未清，毒邪直入，氣滯血凝，雍塞經絡，久而化熱，熱盛化腐而化膿，溢出創(chuàng)面，肌膚紅而腫。

　　2、濕熱瘀阻型

　　(1)臨床病象：創(chuàng)面灼熱、刺痛，全身無力，胃納差，膿稠呈黃色，汗出不退，或有腰痛，或發(fā)熱口苦，局部皮膚紅、腫、熱、痛，舌質紅，苔膩、脈數。X線檢查可確定骨折類型。

　　(2)證候分析：外傷暴力致肢體皮膚受損，余毒未清，復遇寒邪外侵，雍遇于肌膚、筋骨，熱毒內盛、濕熱瘀阻于內，熱盛肉腫，肌膚紅痛。

　　3、脾腎虧虛型

　　(1)臨床病象：久病體弱，面色潮紅，腰膝酸軟，創(chuàng)面周圍皮膚呈暗黑色，外露骨質發(fā)黃，膿液稀薄，舌質淡而脈細沉。X線檢查可確定骨折類型。

　　(2)證候分析：外傷暴力致肢體皮膚受損，失于治療或肌膚缺如過多，機體無力復原，久病消耗，氣血不足，肝腎虧虛，則精神疲乏、納差，形寒肢冷，筋骨失養(yǎng)而黃，病情延綿。

　　(二)分期

　　1、早期：肢體初受損傷，肌膚壞死界線不清，但感染不甚，經清創(chuàng)后，創(chuàng)面易于修復。

　　2、中、晚期：創(chuàng)面周圍瘢痕形成并創(chuàng)面有感染，骨質外露，滲液流膿，反復發(fā)作，經久不愈。骨失肌膚遮蓋而變黃或變黑，體質瘦弱，傳統(tǒng)方法已無法修復創(chuàng)面。

　　三、中醫(yī)治療措施

　　1、非手術治療：

　　(1)一般治療：肢體制動，防止畸形的發(fā)生。同時可減輕疼痛，減少感染擴散及肌肉痙攣。制動可采用石膏托、夾板及牽引等方法。

　　(2)創(chuàng)面處理：清除創(chuàng)面上的壞死、失活組織，外用祛腐散敷創(chuàng)面或外敷黃軟膏，可以達到清熱解毒，消炎祛痛、祛腐生肌的作用。

　　1祛腐散組成：黃降丹62.8g，輕粉22g，制乳香22g，制沒藥22g，血蝎15.7g，龍骨15.7g，冰片2.5g，麝香0.9g，共研末，適量外用，每日1次。

　　2黃軟膏組成：川足25條，梅片95g，川連378g，生地188g，歸身188g，黃芩378g，黃柏500g，黃蠟3500g，花生油7500g制成藥膏。

　　用法：適量外敷創(chuàng)面，每日1次。療程根據創(chuàng)面情況而定，一般3-7天。

　　(3)抗生素應用：早期全身、局部可以同時使用抗生素，確定致病菌及敏感性后，更改相應抗生素，療程根據抗生素的效果而定，一般為15-20天。

　　(4)支持療法：輸液、輸血。

　　(5)辨證用藥：

　　早期：清熱解毒，活血祛瘀，通經活絡。

　　方劑：正骨1號片(見骨折辨證用藥)每日3次，每次5片，療程5-7天。仙方活命散合黃連解毒湯(穿山甲15g(先煎)、天花粉9g、甘草6g、乳香 10g、白芷6g、赤芍6g、貝母6g、黃柏9g、黃連9g、梔子9g、防風9g、沒藥6g、炒皂角刺9g、歸尾6g、陳皮6g、金銀花12g)每天一劑，療程5-7天。

　　中、晚期：

　?、賰确盟帲悍稣钚?，托里透膿，補益氣血，托毒生肌。方劑：托里透膿散(黨參12g、黃芪15g、炒白術9g、當歸9g、穿山甲15g(先煎)、皂角刺 6g、白芷6g、升麻6g、青皮9g、甘草6g)人參養(yǎng)榮湯(人參9g、茯苓9g、白術9g、甘草6g、當歸9g、熟地15g、白芍9g、肉桂5g、黃芪 12g、遠志9g、五味子6g、生姜3片、橘皮9g。)每天一劑，療程7-15天。

　?、谕庥盟帲簞?chuàng)面愈合，舒筋活絡，改善肢體關節(jié)活動功能。

　　方劑：洗四方(組成：香茅、石南藤、大力王、三叉苦、艾葉、穿破石、寬筋藤各30g煎成半盆藥水)先熏后洗,邊洗邊活動關節(jié),每日二次.療程根據傷肢功能恢復情況而定,一般15-30天.

　　2、手術治療

　　(1)手術適應癥

　　①外傷所致組織缺損感染創(chuàng)面，或伴有骨或肌腱外露(創(chuàng)面)>16c㎡，而無法用其它傳統(tǒng)方法修復者。

　?、谑芷^(qū)及其附近有可以吻合的正常血管。

　?、鄹腥緞?chuàng)面已經徹底清除壞死、失活組織，全身及局部感染已控制。

　?、苌眢w狀況可耐受較長時間手術。

　　(2)術式

　?、賱?chuàng)面<16 c㎡行常規(guī)皮瓣轉移，如交叉皮瓣、推移皮瓣、創(chuàng)面條件好的(無瘢痕形成，血運良好)可行不帶血管蒂的皮瓣移植。

　?、趧?chuàng)面>16 c㎡的，有骨外露者，創(chuàng)面周圍有可利用的良好皮膚者，可行帶血管的轉移皮瓣(如小腿下端皮膚缺損骨外露，足背帶血管蒂轉移皮瓣等)。

　?、蹌?chuàng)面> 16c㎡的，有骨外露者，而創(chuàng)面周圍無可用的皮膚時，則應選擇使用帶血管游離皮瓣移植。

　　④游離皮瓣的選擇：在關節(jié)部位的，應選取皮膚彈性好并且能承受較強耐磨性的皮瓣。創(chuàng)面較大的要選擇切取面積較大的有優(yōu)秀動脈支配的皮瓣。如足背皮瓣、前臂皮瓣、背闊肌骨瓣、肩胛背皮瓣等。

　?、菪迯蛣?chuàng)傷面的同時，要修復創(chuàng)面上的肌肉、肌腱、神經、血管時，應選擇復合性的皮瓣，即切取皮瓣，應包括相應的組織來進行修復。

　　(3)術后處理及注意事項：

　?、兕A防貧血、低蛋白血癥、急性腎功能衰竭等。

　?、诒３至己玫南靖綦x，維護一定室溫(22C左右)，適當通風，觀察血液循環(huán)的危象、腫脹、感染及出血等。

　　(4)手術后藥物治療

　　①西藥：抗感染藥物(青霉素、慶大霉素、先鋒霉素等),療程15-20天，抗凝藥物：罌粟堿等，根據病情確定療程，一般3-5天。

　　②中藥：手術早期：丹參注射液，同時使用消腫止痛，活血化瘀藥物，可提高皮瓣的成活率，給予口服正骨1號片5-7天。(方劑：制田七7g，紅花9g，大黃、生地、烏藥、血蝎各6.3，川仲、香附各9.9g，乳香、沒藥各13g)每天3次，每次5片。療程7-14天。

　　治療后期辨證治療：

　　皮瓣愈合，以舒筋活絡、補益氣血為主。

　　方：正骨3號片

　　藥物：五指牛奶16g 雞血藤16g 千斤拔16g 杜仲16g 牛膝7g 五加皮10g 歸身7g 川斷10g

　　用法：每日3次，每次5片。療程21-35天。

　　外用藥：洗四方(組成見前)熏洗傷肢。每日2次。

　　3、患肢制動：制動15天，術后15-20天拆線。帶蒂皮瓣制動到斷蒂后并根據骨折的穩(wěn)定狀態(tài)再考慮是否做新的固制訂動。

　　四、療效分析

　　療效標準：

　　治愈：肢體畸形矯正，切口皮瓣愈合，已拆線，功能恢復好，或已不需住院治療。

　　好轉：切口、皮瓣愈合，已拆線，肢體部分功能恢復。

　　未愈：皮瓣感染、壞死。

　　[出院標準]

　　傷口愈合，拆線，無并發(fā)癥，需住院階段已結束?；螂m有并發(fā)癥，經治療癥狀緩解，可以在門診治療。

　　五、中醫(yī)難點分析

　　難點主要體現：部分創(chuàng)面存在慢性炎癥，需長期換藥，增加患者負擔。

　　針對難點采取的措施：在應用抗生素的同時，充分配合使用黃連解毒湯、托里透膿散、人參養(yǎng)榮湯，四妙勇安湯等，清熱解毒，增強機體抗病力，使傷口愈合加快。