皮瓣移植修復(fù)四肢創(chuàng)傷皮膚缺損骨外露感染創(chuàng)面診治

　　隨著手工業(yè)、建筑、漁業(yè)、交通業(yè)等的發(fā)展，人們的外傷越來越多，四肢是人們的勞動(dòng)器官，受傷是最先發(fā)生的，常常是由于人的機(jī)體本能反應(yīng)，肢體得以保全，局部的皮膚難逃厄運(yùn)，有時(shí)皮膚尚存，但挫傷嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)行再植。皮膚是機(jī)體的第一道免疫屏障，皮膚缺損后皮下的組織得不到保護(hù)，一般6～8小時(shí)創(chuàng)面污染，(但是如果創(chuàng)面污染嚴(yán)重或細(xì)菌毒性強(qiáng)，當(dāng)細(xì)菌濃度達(dá)到106/g組織時(shí)易形成細(xì)菌種植感染[1]在4～6小時(shí)即可變成感染)，繼之導(dǎo)致感染、組織壞死，甚至最終往往導(dǎo)致截肢的嚴(yán)重后果。

　　一、診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　1、外傷史：病員均有不同程度的外傷史(包括骨、肌肉、皮膚等不同程度損傷。)

　　2、局部皮膚缺損，骨和肌腱肌肉或其他皮下組織外露，傷口有滲出或流膿，創(chuàng)面經(jīng)久不愈。新鮮創(chuàng)面受到污染、感染，創(chuàng)面周圍皮膚有瘢痕化、骨頭有變性或有死骨形成，有臭味。

　　3、已采用傳統(tǒng)方法治療不能修復(fù)，創(chuàng)面不能采用常規(guī)的處理辦法修復(fù)(指常規(guī)植皮)。

　　4、X線診斷可明確：①骨與關(guān)節(jié)損傷;②骨與關(guān)節(jié)畸形;③骨與關(guān)節(jié)損傷的類型。

　　二、中西醫(yī)結(jié)合診斷分期分型

　　(一)分型

　　1、熱毒熾盛型

　　(1)臨床病象：缺損周圍皮膚紅腫或呈紫紅色，膿液腥臭，伴發(fā)熱、頭痛、目赤、關(guān)節(jié)疼痛、舌紅苔黃、脈弦數(shù)。X線檢查可確定骨折類型。

　　(2)證候分析：外傷暴力致肌膚或筋骨受損，余毒未清，毒邪直入，氣滯血凝，雍塞經(jīng)絡(luò)，久而化熱，熱盛化腐而化膿，溢出創(chuàng)面，肌膚紅而腫。

　　2、濕熱瘀阻型

　　(1)臨床病象：創(chuàng)面灼熱、刺痛，全身無力，胃納差，膿稠呈黃色，汗出不退，或有腰痛，或發(fā)熱口苦，局部皮膚紅、腫、熱、痛，舌質(zhì)紅，苔膩、脈數(shù)。X線檢查可確定骨折類型。

　　(2)證候分析：外傷暴力致肢體皮膚受損，余毒未清，復(fù)遇寒邪外侵，雍遇于肌膚、筋骨，熱毒內(nèi)盛、濕熱瘀阻于內(nèi)，熱盛肉腫，肌膚紅痛。

　　3、脾腎虧虛型

　　(1)臨床病象：久病體弱，面色潮紅，腰膝酸軟，創(chuàng)面周圍皮膚呈暗黑色，外露骨質(zhì)發(fā)黃，膿液稀薄，舌質(zhì)淡而脈細(xì)沉。X線檢查可確定骨折類型。

　　(2)證候分析：外傷暴力致肢體皮膚受損，失于治療或肌膚缺如過多，機(jī)體無力復(fù)原，久病消耗，氣血不足，肝腎虧虛，則精神疲乏、納差，形寒肢冷，筋骨失養(yǎng)而黃，病情延綿。

　　(二)分期

　　1、早期：肢體初受損傷，肌膚壞死界線不清，但感染不甚，經(jīng)清創(chuàng)后，創(chuàng)面易于修復(fù)。

　　2、中、晚期：創(chuàng)面周圍瘢痕形成并創(chuàng)面有感染，骨質(zhì)外露，滲液流膿，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈。骨失肌膚遮蓋而變黃或變黑，體質(zhì)瘦弱，傳統(tǒng)方法已無法修復(fù)創(chuàng)面。

　　三、中醫(yī)治療措施

　　1、非手術(shù)治療：

　　(1)一般治療：肢體制動(dòng)，防止畸形的發(fā)生。同時(shí)可減輕疼痛，減少感染擴(kuò)散及肌肉痙攣。制動(dòng)可采用石膏托、夾板及牽引等方法。

　　(2)創(chuàng)面處理：清除創(chuàng)面上的壞死、失活組織，外用祛腐散敷創(chuàng)面或外敷黃軟膏，可以達(dá)到清熱解毒，消炎祛痛、祛腐生肌的作用。

　　1祛腐散組成：黃降丹62.8g，輕粉22g，制乳香22g，制沒藥22g，血蝎15.7g，龍骨15.7g，冰片2.5g，麝香0.9g，共研末，適量外用，每日1次。

　　2黃軟膏組成：川足25條，梅片95g，川連378g，生地188g，歸身188g，黃芩378g，黃柏500g，黃蠟3500g，花生油7500g制成藥膏。

　　用法：適量外敷創(chuàng)面，每日1次。療程根據(jù)創(chuàng)面情況而定，一般3-7天。

　　(3)抗生素應(yīng)用：早期全身、局部可以同時(shí)使用抗生素，確定致病菌及敏感性后，更改相應(yīng)抗生素，療程根據(jù)抗生素的效果而定，一般為15-20天。

　　(4)支持療法：輸液、輸血。

　　(5)辨證用藥：

　　早期：清熱解毒，活血祛瘀，通經(jīng)活絡(luò)。

　　方劑：正骨1號(hào)片(見骨折辨證用藥)每日3次，每次5片，療程5-7天。仙方活命散合黃連解毒湯(穿山甲15g(先煎)、天花粉9g、甘草6g、乳香 10g、白芷6g、赤芍6g、貝母6g、黃柏9g、黃連9g、梔子9g、防風(fēng)9g、沒藥6g、炒皂角刺9g、歸尾6g、陳皮6g、金銀花12g)每天一劑，療程5-7天。

　　中、晚期：

　?、賰?nèi)服用藥：扶正祛邪，托里透膿，補(bǔ)益氣血，托毒生肌。方劑：托里透膿散(黨參12g、黃芪15g、炒白術(shù)9g、當(dāng)歸9g、穿山甲15g(先煎)、皂角刺 6g、白芷6g、升麻6g、青皮9g、甘草6g)人參養(yǎng)榮湯(人參9g、茯苓9g、白術(shù)9g、甘草6g、當(dāng)歸9g、熟地15g、白芍9g、肉桂5g、黃芪 12g、遠(yuǎn)志9g、五味子6g、生姜3片、橘皮9g。)每天一劑，療程7-15天。

　?、谕庥盟帲簞?chuàng)面愈合，舒筋活絡(luò)，改善肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。

　　方劑：洗四方(組成：香茅、石南藤、大力王、三叉苦、艾葉、穿破石、寬筋藤各30g煎成半盆藥水)先熏后洗,邊洗邊活動(dòng)關(guān)節(jié),每日二次.療程根據(jù)傷肢功能恢復(fù)情況而定,一般15-30天.

　　2、手術(shù)治療

　　(1)手術(shù)適應(yīng)癥

　?、偻鈧陆M織缺損感染創(chuàng)面，或伴有骨或肌腱外露(創(chuàng)面)>16c㎡，而無法用其它傳統(tǒng)方法修復(fù)者。

　　②受皮區(qū)及其附近有可以吻合的正常血管。

　　③感染創(chuàng)面已經(jīng)徹底清除壞死、失活組織，全身及局部感染已控制。

　?、苌眢w狀況可耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)。

　　(2)術(shù)式

　?、賱?chuàng)面<16 c㎡行常規(guī)皮瓣轉(zhuǎn)移，如交叉皮瓣、推移皮瓣、創(chuàng)面條件好的(無瘢痕形成，血運(yùn)良好)可行不帶血管蒂的皮瓣移植。

　　②創(chuàng)面>16 c㎡的，有骨外露者，創(chuàng)面周圍有可利用的良好皮膚者，可行帶血管的轉(zhuǎn)移皮瓣(如小腿下端皮膚缺損骨外露，足背帶血管蒂轉(zhuǎn)移皮瓣等)。

　?、蹌?chuàng)面> 16c㎡的，有骨外露者，而創(chuàng)面周圍無可用的皮膚時(shí)，則應(yīng)選擇使用帶血管游離皮瓣移植。

　　④游離皮瓣的選擇：在關(guān)節(jié)部位的，應(yīng)選取皮膚彈性好并且能承受較強(qiáng)耐磨性的皮瓣。創(chuàng)面較大的要選擇切取面積較大的有優(yōu)秀動(dòng)脈支配的皮瓣。如足背皮瓣、前臂皮瓣、背闊肌骨瓣、肩胛背皮瓣等。

　?、菪迯?fù)創(chuàng)傷面的同時(shí)，要修復(fù)創(chuàng)面上的肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管時(shí)，應(yīng)選擇復(fù)合性的皮瓣，即切取皮瓣，應(yīng)包括相應(yīng)的組織來進(jìn)行修復(fù)。

　　(3)術(shù)后處理及注意事項(xiàng)：

　?、兕A(yù)防貧血、低蛋白血癥、急性腎功能衰竭等。

　?、诒３至己玫南靖綦x，維護(hù)一定室溫(22C左右)，適當(dāng)通風(fēng)，觀察血液循環(huán)的危象、腫脹、感染及出血等。

　　(4)手術(shù)后藥物治療

　?、傥魉帲嚎垢腥舅幬?青霉素、慶大霉素、先鋒霉素等),療程15-20天，抗凝藥物：罌粟堿等，根據(jù)病情確定療程，一般3-5天。

　?、谥兴帲菏中g(shù)早期：丹參注射液，同時(shí)使用消腫止痛，活血化瘀藥物，可提高皮瓣的成活率，給予口服正骨1號(hào)片5-7天。(方劑：制田七7g，紅花9g，大黃、生地、烏藥、血蝎各6.3，川仲、香附各9.9g，乳香、沒藥各13g)每天3次，每次5片。療程7-14天。

　　治療后期辨證治療：

　　皮瓣愈合，以舒筋活絡(luò)、補(bǔ)益氣血為主。

　　方：正骨3號(hào)片

　　藥物：五指牛奶16g 雞血藤16g 千斤拔16g 杜仲16g 牛膝7g 五加皮10g 歸身7g 川斷10g

　　用法：每日3次，每次5片。療程21-35天。

　　外用藥：洗四方(組成見前)熏洗傷肢。每日2次。

　　3、患肢制動(dòng)：制動(dòng)15天，術(shù)后15-20天拆線。帶蒂皮瓣制動(dòng)到斷蒂后并根據(jù)骨折的穩(wěn)定狀態(tài)再考慮是否做新的固制訂動(dòng)。

　　四、療效分析

　　療效標(biāo)準(zhǔn)：

　　治愈：肢體畸形矯正，切口皮瓣愈合，已拆線，功能恢復(fù)好，或已不需住院治療。

　　好轉(zhuǎn)：切口、皮瓣愈合，已拆線，肢體部分功能恢復(fù)。

　　未愈：皮瓣感染、壞死。

　　[出院標(biāo)準(zhǔn)]

　　傷口愈合，拆線，無并發(fā)癥，需住院階段已結(jié)束?；螂m有并發(fā)癥，經(jīng)治療癥狀緩解，可以在門診治療。

　　五、中醫(yī)難點(diǎn)分析

　　難點(diǎn)主要體現(xiàn)：部分創(chuàng)面存在慢性炎癥，需長(zhǎng)期換藥，增加患者負(fù)擔(dān)。

　　針對(duì)難點(diǎn)采取的措施：在應(yīng)用抗生素的同時(shí)，充分配合使用黃連解毒湯、托里透膿散、人參養(yǎng)榮湯，四妙勇安湯等，清熱解毒，增強(qiáng)機(jī)體抗病力，使傷口愈合加快。