各科室：

現(xiàn)將在等級醫(yī)院評審時需要現(xiàn)場訪談的項目總結發(fā)布，請相關科室和人員對照條目，做好相應的準備。 創(chuàng)建辦

2012.11.1

第一部分

1.3醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結合臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結合臨床療效作為重要指標。(10分)

查閱相關資料，并訪談有關人員。

1.4.2開展中醫(yī)適宜技術推廣、人員交流等中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合對口支援工作。

查閱評審前3年相關資料，并訪談有關人員。

2.2.3醫(yī)院有中醫(yī)、中西醫(yī)結合重點專科(學科)帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。

查閱相關資料，并訪談相關人員。

2.3.5開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓并考核。

查閱相關資料，現(xiàn)場考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師5人。

3.2.6三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達到相關要求。

查閱相關資料，并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。

3.3.2醫(yī)師掌握本?？圃\療方案。

現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結合人員(含科室負責人1名)，每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種。

3.4.2醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴〖爸嗅t(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。

現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含科室負責人1名)

3.7中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中西醫(yī)結合人員掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。

現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結合人員(科室負責人或學科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名)。

4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案。

現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結合人員(含科室負責人1名)，每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種。

4.4.2醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴≈嗅t(yī)臨床路徑實。

現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含科室負責人1名)

4.5.1有本?？茖W術經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)、中西醫(yī)結合專家學術繼承人。

查閱評審前3年相關資料，并現(xiàn)場考核學術繼承人。

4.6.1至少有3項專科技術及特色療法操作規(guī)范，并在臨床中應用。

查閱相關資料，現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師

7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。

現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結合人員。

7.3.2醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范。

現(xiàn)場考核3名員工(窗口服務人員、醫(yī)技人員、門診服務臺人員各1名)。

第二部分

1.3.2.2有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

查閱相關資料，并訪談3名員工(含主管職能部門負責人、科室負責人和總值班各1人)。

1.3.5開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。

查閱相關資料，并訪談3名醫(yī)務人員。

2.2.2建立手術部位識別標示制度與可執(zhí)行的工作流程，對涉及有雙側、多重結構(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記制度，制度中對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

查閱相關資料，訪談2名不同科室的手術醫(yī)生。

2.3.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。

查閱相關資料，并訪談醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員各1人。

2.3.3建立主動報告醫(yī)療安全(不良)事件的制度和工作流程。

查閱評審前3年相關資料，現(xiàn)場訪談2名醫(yī)師。

3.3.1.5實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。

查閱相關資料，現(xiàn)場訪談1名相關人員并實地考查。

3.3.2.2.1人員配備和崗位設置應滿足工作需要，位工作職責。崗位職責明確，相關人員知曉并履行本崗

查閱本年度人事檔案，并抽查2名相關人員。

3.3.3.2.1建立健全各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，落實崗位職責，開展質量控制。

查閱相關資料，并訪談1名員工。

3.4.1.1.1制定手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫(yī)師資格準入制分級授權管理。手術醫(yī)師對授權知曉率100%。

查閱相關資料，并抽查2名醫(yī)師。

3.4.3.1.6醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力。

抽查醫(yī)師及護士各2人。

3.4.3.4.1醫(yī)務人員及相關人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應的設備;有消毒劑管理的相關規(guī)定，有醫(yī)療廢物管理相關規(guī)定及措施。

查閱相關資料，并抽查2名醫(yī)護人員。

3.4.4.3.1為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施。

實地考查，并抽查2名醫(yī)務人員。

3.4.5.1.1制定臨床輸血管理相關制度和實施細則，內容涵蓋本機構輸血管理的全過程。對醫(yī)務人員進行臨床輸血相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓。

查閱相關資料，并抽查1名醫(yī)務人員。

3.4.5.3.3制定臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血。

查閱相關資料，并抽查1名醫(yī)務人員。

3.4.5.4.2制定臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。

查閱相關資料，并現(xiàn)場考核1名醫(yī)務人員，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。

3.4.5.4.3制定緊急用血預案，并落實。

查閱相關資料，抽查2名相關人員。

3.4.5.5.3制定輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。

查閱相關資料，并訪談2名相關人員。

3.4.6.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

查閱評審前3年相關資料，并現(xiàn)場考核2名人員。

3.4.6.4執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。

查閱相關資料，實地考查，并抽查2名醫(yī)務人員。

3.5.4.2采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術操作分類對出院病案進行分類編碼，提高編碼質量。

查閱相關資料，實地考查，并考核1名編碼人員編碼準確情況。

6.1.3由具備資質的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執(zhí)業(yè)。

查閱本年度人事檔案及相關證明材料，抽查5名專業(yè)技術人員資料進行現(xiàn)場核準