手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見)引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。

一、臨床表現(xiàn)

潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。

(一)普通病例表現(xiàn)。

急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。

(二)重癥病例表現(xiàn)。

少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)病情進展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎(以腦干腦炎最為兇險)、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。

1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷;肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙;無力或急性弛緩性麻痹;驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。

2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液;肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。

3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指(趾)發(fā)紺;出冷汗;毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失;血壓升高或下降。

二、實驗室檢查

(一)血常規(guī)。

白細胞計數(shù)正?；蚪档?，病情危重者白細胞計數(shù)可明顯升高。

(二)血生化檢查。

部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高。C反應(yīng)蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。

(三)血氣分析。

呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。

(四)腦脊液檢查。

神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細胞計數(shù)增多，多以單核細胞為主，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。

(五)病原學(xué)檢查。

CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。

(六)血清學(xué)檢查。

急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

三、物理學(xué)檢查

(一)胸X線檢查。

可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。

(二)磁共振。

神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。

(三)腦電圖。

可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波。

(四)心電圖。

無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

(一)臨床診斷病例。

1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。

2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。

極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。

無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。

(二)確診病例。

臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。

1.腸道病毒(CoxA16 、EV71等)特異性核酸檢測陽性。

2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。

3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

(三) 臨床分類。

1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。

2.重癥病例：

(1)重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄;頭痛、嘔吐;肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙;無力或急性弛緩性麻痹;驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。

(2)危重型：出現(xiàn)下列情況之一者

①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。

②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。

③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。

五、鑒別診斷

(一)其他兒童發(fā)疹性疾病。

手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進行鑒別。

(二)其他病毒所致腦炎或腦膜炎。

由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。

(三)脊髓灰質(zhì)炎。

重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓(AFP)時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。

(四)肺炎。

重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰;胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。

(五)暴發(fā)性心肌炎。

以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn);心肌酶譜多有明顯升高;胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異常恢復(fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進行鑒別。

六、重癥病例早期識別

具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。

(一)持續(xù)高熱不退。

(二)精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。

(三)呼吸、心率增快。

(四)出冷汗、末梢循環(huán)不良。

(五)高血壓。

(六)外周血白細胞計數(shù)明顯增高。

(七)高血糖。

七、處置流程

門診醫(yī)師在接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過;體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。

(一)臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進行報告。

(二)普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。

3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療。

(三)重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時收入重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)救治。

八、治療

(一)普通病例

1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。

2.對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。

(二)重癥病例

嚴(yán)格掌握重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，重癥病例確診后及時轉(zhuǎn)診至第一人民醫(yī)院治療，最大限度減少重癥病例和死亡病例的發(fā)生。

目前正值呼吸道、腸道傳染病高發(fā)季節(jié)，為了有針對性地開展宣傳教育，做好春夏季腸道傳染病的防控工作，廣泛普及預(yù)防手足口病的科學(xué)知識，增強醫(yī)護人員防護意識，結(jié)合我院實際情況，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

高度重視，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)。積極組織開展手足口病的防控工作，做好患病兒童的診治工作。

加強監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、報告病例及疑似病例。進一步加強門急診、內(nèi)科及嬰兒室的醫(yī)療救治力量，落實預(yù)檢分診制度。一旦發(fā)現(xiàn)，要及時隔離治療并在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，同時做好清潔消毒工作。

重癥病例，必須立即轉(zhuǎn)送市第一人民醫(yī)院小兒科!

加強健康教育與防治工作，貫徹職業(yè)暴露防護措施，做好環(huán)境衛(wèi)生消毒處理。各部門要按相關(guān)要求做好環(huán)境消毒、個人防護和基本防治知識的培訓(xùn)工作，貫徹實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，做好病室及床單元的終末消毒工作。請相關(guān)部門加強各病區(qū)及環(huán)境的清潔衛(wèi)生工作。

加大宣傳力度，進一步加強對兒童衛(wèi)生知識和衛(wèi)生習(xí)慣的教育。對每一位來我院就診的兒童均應(yīng)貫徹宣傳省衛(wèi)生廳的“15字”宣傳口號，即“洗凈手、喝開水、吃熟食、勤通風(fēng)、曬衣被”。

傳染病防治知識

滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)院

感染管理科

傳染病分類：

傳染病的病種很多，根據(jù)傳染病的危害程度和應(yīng)采取的監(jiān)督、監(jiān)測和管理措施，以及我國社會經(jīng)濟的發(fā)展水平和國家財政的承受能力，《傳染病防治法》將39種傳染病列為法定管理的傳染病，并根據(jù)其傳播方式、速度及其對人類危害程度的不同，分為甲類、乙類和丙類三類。

甲類(2種)：鼠疫、霍亂。

乙類(26種)：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1型流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。

丙類(11種)：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。

報告時限：

執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員及責(zé)任疫情報告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、高致病性禽流感的病人或疑似病人時，應(yīng)于2小時內(nèi)以最快的方式向當(dāng)?shù)乜h級預(yù)防控制機構(gòu)報告。發(fā)現(xiàn)其它傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時，也應(yīng)及時報告。

對其它乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報告的傳染病病原攜帶者，在診斷后實行網(wǎng)絡(luò)直報的責(zé)任疫情報告單位應(yīng)于24小時內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)報告。尚未實行網(wǎng)絡(luò)直報的責(zé)任報告單位應(yīng)于24小時內(nèi)寄送傳染病報告卡。

幾點說明：

1、結(jié)核病(包括疑似病例)一定要按要求雙登記并填寫三聯(lián)單，一聯(lián)交病人帶至疾控中心，其余兩聯(lián)與傳染病報卡一并交至感染管理科;

2、新增的需要同時填寫艾滋病附卡的五類疾病：

淋病、梅毒、尖銳濕疣、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染

3、各類疾病上報時限

甲類傳染病及按甲類管理的四種乙類傳染病上報時限：2小時;

其余所有乙類、丙類及按乙、丙類傳染病管理的傳染病上報時限均為：24小時;

農(nóng)藥中毒病例上報時限：24小時;

死亡病例上報時限：7天。

4、對所有未按要求填寫報卡進行網(wǎng)報的科室及個人，根據(jù)相關(guān)獎懲條例進行如下處罰：

遲報每例扣當(dāng)事人兩百元，每增加一天，加扣五十元;

漏報一例扣當(dāng)事人四百元，年終我院如因傳染病上報率未達到100%，上級衛(wèi)生部門予以的一切處罰，均由當(dāng)事人科室承擔(dān);

如因遲、漏報而造成傳染病的傳播流行，所有后果由當(dāng)事人及科室承擔(dān)。

特別強調(diào)：

傳染病報卡一律不得涂改!!

謝 謝!