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腎動(dòng)脈狹窄（腎血管疾病）

腎動(dòng)脈狹窄簡(jiǎn)介及外科手術(shù)治療

時(shí)間：2016-10-09來源：求醫(yī)網(wǎng)

　　腎動(dòng)脈狹窄(renalarterystenosis)常由動(dòng)脈粥樣硬化及纖維肌性發(fā)育不全引起，在我國(guó)及亞洲，還可由大動(dòng)脈炎導(dǎo)致。動(dòng)脈粥樣硬化是最常見病因，約占腎動(dòng)脈狹窄病例的80%，主要見于老年，而后兩種病因則主要見于青年人，女性居多。

　　腎動(dòng)脈狹窄

　　腎動(dòng)脈狹窄常引起腎血管性高血壓(renalvascularhypertension)，這是由于腎缺血刺激腎素分泌，體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(raas)活化，外周血管收縮，水鈉潴留而形成。動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈炎所致腎動(dòng)脈狹窄還能引起缺血性腎臟病(ischemicnephropathy)，患側(cè)腎臟缺血導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　腎動(dòng)脈狹窄由動(dòng)脈粥樣硬化或大動(dòng)脈炎引起者，常有。腎外系統(tǒng)表現(xiàn)，前者可出現(xiàn)腦卒中、冠心病及外周動(dòng)脈硬化，后者可出現(xiàn)無脈病。

　　(一)腎血管性高血壓

　　常呈如下特點(diǎn)：血壓正常者(特別是年輕女性)出現(xiàn)高血壓后即迅速進(jìn)展;原有高血壓的中、老年患者血壓近期迅速惡化，舒張壓明顯升高。重癥患者可出現(xiàn)惡性高血壓(舒張壓超過130mmhg，眼底呈高血壓3或4期改變);不應(yīng)用抗raas藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶遏制劑(acei)、血管緊張素Ⅱ受體1(atlr)拮抗劑(arb)、β受體阻斷劑，高血壓常難以控制。此外，約15%的本病患者因血漿醛固酮增多可出現(xiàn)低鉀血癥。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄所致腎血管性高血壓，若長(zhǎng)久不能良好控制，還能引起對(duì)側(cè)腎損害(高血壓腎硬化癥)。

　　(二)缺血性腎臟病

　　可伴或不伴腎血管性高血壓。腎臟病變主要表現(xiàn)為腎功能緩慢進(jìn)行性減退，由于腎小管對(duì)缺血敏感，故其功能減退常在先(出現(xiàn)夜尿多，尿比重及滲透壓減低等遠(yuǎn)端腎小管濃縮功能障礙表現(xiàn))，爾后腎小球功能才受損(患者腎小球?yàn)V過率下降，進(jìn)而血清肌酐增高)。尿改變常輕微(輕度蛋白尿，常<1g/d，少量紅細(xì)胞及管型)。后期腎臟體積縮小，且兩腎大小常不對(duì)稱(反映兩側(cè)腎動(dòng)脈病變程度不等)。

　　另外，部分腎動(dòng)脈狹窄患者腹部或腰部可聞及血管雜音(高調(diào)、粗糙收縮期或雙期雜音)。[page]

　　【診斷】

　　診斷腎動(dòng)脈狹窄主要依靠如下5項(xiàng)檢查，前兩項(xiàng)檢查僅為初篩檢查，后3項(xiàng)檢查才為主要診斷手段，尤其腎動(dòng)脈血管造影常被認(rèn)作診斷“金指標(biāo)”。

　　(一)超聲檢查

　　b型超聲能準(zhǔn)確測(cè)定雙腎大小，彩色多普勒超聲能觀察腎動(dòng)脈主干及腎內(nèi)血流變化，從而提供腎動(dòng)脈狹窄間接信息。

　　(二)放射性核素檢查

　　僅做核素腎顯像意義不大，陽性率極低。需做卡托普利腎顯像試驗(yàn)(服卡托普利25～50mg，比較服藥前后腎顯像結(jié)果)，腎動(dòng)脈狹窄側(cè)腎臟對(duì)核素?cái)z入減少，排泄延緩，而提供診斷間接信息。

　　(三)磁共振或螺旋ct血管造影

　　能清楚顯示腎動(dòng)脈及腎實(shí)質(zhì)影像，并可三維成像，對(duì)診斷腎動(dòng)脈狹窄敏感性及特異性均高，不過它們顯示的腎動(dòng)脈狹窄程度常有夸張。由于螺旋ct血管造影的碘造影劑對(duì)腎臟有一定損害，故血清肌酐>221μmol/l的。腎功能不全患者不宜應(yīng)用;從前認(rèn)為此時(shí)可選用磁共振血管造影，但是近年發(fā)現(xiàn)此時(shí)造影劑釓體內(nèi)蓄積可引起嚴(yán)重的腎源性系統(tǒng)性纖維化(nephrogenicsystemicfibrosis)，這必須注意。

　　(四)腎動(dòng)脈血管造影

　　需經(jīng)皮經(jīng)腔插管做主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈造影(以免遺漏’腎動(dòng)脈開口處粥樣硬化斑病變)及選擇性腎動(dòng)脈造影，能準(zhǔn)確顯示。腎動(dòng)脈狹窄部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)形成情況，是診斷“金指標(biāo)”。腎功能不全患者宜選用非離子化造影劑，并于造影前后輸液以促進(jìn)造影劑排泄，減輕腎損害。

　　表現(xiàn)為腎血管性高血壓者，還應(yīng)檢驗(yàn)外周血血漿腎素活性(pra)，并做卡托普利試驗(yàn)(服卡托普利25～50mg，測(cè)定服藥前及服藥1小時(shí)后外周血pra，服藥后pra明顯增高為陽性)，有條件時(shí)還應(yīng)做兩腎腎靜脈血pra檢驗(yàn)(分別插管至兩側(cè)腎靜脈取血化驗(yàn)，兩側(cè)pra差別大為陽性)。檢測(cè)pra不但能幫助診斷，而且還能在一定程度上幫助預(yù)測(cè)治療療效(pra增高的單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者，血管成形術(shù)后降血壓療效較好)。

　　【治療】

　　針對(duì)腎動(dòng)脈狹窄所致腎血管性高血壓及缺血性腎臟病，目前存在如下3種治療：

　　(一)血管成形術(shù)治療

　　常做經(jīng)皮經(jīng)腔腎血管成形術(shù)(ptra，用球囊擴(kuò)張腎動(dòng)脈)，此治療尤適用于纖維肌性發(fā)育不全患者。由于動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈炎患者在擴(kuò)張術(shù)后易發(fā)生再狹窄使治療失敗，故這些患者擴(kuò)張術(shù)后應(yīng)放置血管支架。

　　(二)外科手術(shù)治療

　　包括動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、旁路搭橋術(shù)及自身腎移植術(shù)使病腎重新獲得血供。(三)內(nèi)科藥物治療

　　藥物治療不能阻止腎動(dòng)脈狹窄進(jìn)展，但能幫助控制高血壓，改善癥狀。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄呈高腎素者，現(xiàn)常優(yōu)選acei或arb，但是必須從小量開始，逐漸加量，以免血壓下降過快過低。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者應(yīng)禁服上述藥物。為有效控制血壓，常需多種降壓藥物配伍應(yīng)用。

　　現(xiàn)代強(qiáng)效降壓藥甚多，藥物治療往往能有效控制腎血管性高血壓，而且在患者遠(yuǎn)期存活率上藥物治療也與ptra無差異，所以目前不少學(xué)者認(rèn)為腎血管性高血壓應(yīng)優(yōu)選藥物治療。至于已導(dǎo)致缺血性腎臟病的腎動(dòng)脈狹窄，為防止狹窄和腎功能損害進(jìn)展，適時(shí)進(jìn)行ptra并放置血管支架仍為優(yōu)選，若ptra禁忌或ptra及放置支架失敗，則可考慮外科手術(shù)治療。

【本文由西安雁塔祈康中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院供稿】

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