一、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療(簡(jiǎn)稱化療)

　　(一)化療原則

　　化療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對(duì)于每個(gè)具體患者，則為達(dá)到臨床及生物學(xué)**的主要措施，合理化療是指對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。所謂早期主要指早期治療患者，一旦發(fā)現(xiàn)和確診后立即給藥治療;聯(lián)合是指根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點(diǎn)，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強(qiáng)與確保療效;適量是指根據(jù)不同病情及不同個(gè)體規(guī)定不同給藥劑量;規(guī)律即使患者**嚴(yán)格按照化療方案規(guī)定的用藥方法，有規(guī)律地堅(jiān)持治療，不可隨意更改方案或無(wú)故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥;全程乃指患者**按照方案所定的療程堅(jiān)持治滿療程，短程化療通常為6～9個(gè)月。一般而言，初治患者按照上述原則規(guī)范治療，療效高達(dá)98%，復(fù)發(fā)率低于2%。

　　活動(dòng)性肺結(jié)核是化療的適應(yīng)證。對(duì)硬結(jié)已久的病灶則不需化療。至于部分硬結(jié)、痰菌陰性者，可觀察一階段，若X線病灶無(wú)活動(dòng)表現(xiàn)、痰菌仍陰性、又無(wú)明顯結(jié)核毒性癥狀，亦不必化療。

　　1、早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥　活動(dòng)性病灶處于滲出階段，或有干酪樣壞死，甚至形成空洞，病灶內(nèi)結(jié)核菌以A群菌為主，生長(zhǎng)代謝旺盛，抗結(jié)核藥物常可發(fā)揮**的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運(yùn)豐富、藥物濃度亦當(dāng)，有助于促使炎癥成分吸收、空洞縮小或閉合、痰菌轉(zhuǎn)陰。故對(duì)活動(dòng)性病灶早期合理化療，效果滿意。

　　實(shí)驗(yàn)證明肺內(nèi)每1g干酪灶或空洞組織中約有結(jié)核菌106～個(gè)。從未接觸過(guò)抗結(jié)核藥物的結(jié)核菌，對(duì)藥物的敏感性并不完全相同。大約每105～106個(gè)結(jié)核菌中可有1個(gè)菌因?yàn)榛蛲蛔兌鴮?duì)異煙肼或鏈霉素耐藥。同時(shí)對(duì)該兩種藥物均耐藥者約在個(gè)結(jié)核菌中僅1個(gè)，同時(shí)耐3種藥物的菌則更少。可見(jiàn)如單用一種藥物治療，雖可消滅在部分敏感菌，但有可能留下少數(shù)耐藥菌繼續(xù)繁殖，最終耐藥菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)。如聯(lián)用兩種或兩種以上藥物，耐藥菌減少，效果較單藥為佳。

　　用藥劑量要適當(dāng)，藥量不足，組織內(nèi)藥物信以達(dá)到有效濃度，且細(xì)菌易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥。藥量過(guò)大則易產(chǎn)生不良反應(yīng)。結(jié)核菌生長(zhǎng)緩慢，有時(shí)僅偶爾繁殖(B、C菌群)，因此應(yīng)使藥物在體內(nèi)長(zhǎng)期保持有效濃度。規(guī)律地全程用藥，不過(guò)早停藥，是化療成功的關(guān)鍵。

　　2、藥物與結(jié)核菌　血液中(包括巨噬細(xì)胞內(nèi))藥物濃度在常規(guī)劑量下，達(dá)到試管內(nèi)**抑菌濃度(MIC)的10倍以上時(shí)才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用。常規(guī)用量的異煙肼及利福平在細(xì)胞內(nèi)外均能達(dá)到該水平，稱全殺菌劑。鏈霉素及吡嗪酰胺亦是殺菌劑，但鏈霉素在偏堿的環(huán)境中才能發(fā)揮**作用，且很少滲入吞噬細(xì)胞，對(duì)細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌無(wú)效。吡嗪酰胺雖可滲入吞噬細(xì)胞，但僅在偏酸性環(huán)境中才有殺菌作用，故兩者都只能作為半殺菌劑。乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑，常規(guī)劑量時(shí)藥物濃度均不能達(dá)到MIC的10倍以上，加大劑量則容易發(fā)生不良反應(yīng)。

　　早期病灶內(nèi)的結(jié)核菌大部分在細(xì)胞外，此時(shí)異煙肼的殺菌作用是最強(qiáng)，鏈霉素次之。炎癥使組織局部pH下降，細(xì)菌代謝減慢(C菌群)，連同一些被吞噬在細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌(B菌群)，均地利福平及吡嗪酰胺敏感。殺滅此類殘留菌(B菌群)，有助于減少日后復(fù)發(fā)。

　　(二)化療方法

　　1、“標(biāo)準(zhǔn)”化療與短程化療　過(guò)去常規(guī)采用12～18個(gè)月療法，稱“標(biāo)準(zhǔn)”化療，但因療程過(guò)長(zhǎng)，許多患者不能完成，療效受到限制。自利福平問(wèn)世后，與其他藥物聯(lián)用，發(fā)現(xiàn)6～9個(gè)月療法(短程化療)與標(biāo)準(zhǔn)化療效果相同，故目前廣泛采用短程化療，但該方案中要求**包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平，具有較強(qiáng)殺菌(對(duì)A菌群)及滅菌(對(duì)B、C菌群)效果。

　　2、.間歇用藥、兩階段用藥　實(shí)驗(yàn)表明，結(jié)核菌與藥物接觸數(shù)小時(shí)后，常延緩數(shù)天生長(zhǎng)。因此，有規(guī)律地每周用藥3次(間歇用藥)，能達(dá)到與每天用藥同樣的效果。在開始化療的1～3個(gè)月內(nèi)，每天用藥(強(qiáng)化階段)，以后每周3次間歇用藥(鞏固階段)，其效果與每日用藥基本相同，有利于監(jiān)督用藥，保證完成全程化療。使用每周3次用藥的間歇療法時(shí)，仍應(yīng)聯(lián)合用藥，每次異煙肼、利福平、乙胺丁醇等劑量可適當(dāng)加大;但鏈霉素、對(duì)氨基水楊酸鈉、乙硫異煙胺等不良反應(yīng)較多，每次用藥劑量不宜增加(表一)。

　　表一　常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)

　　藥名縮寫每日劑量(g)間歇療法一日一(g)制菌作用機(jī)制主要不良反應(yīng)

　　異煙肼H，INH0.30.6～0.8DNA合成周圍神經(jīng)炎、偶有肝功能損害

　　利福平R，RFP0.45～0.6*0.6～0.9mRNA合成肝功能損害、過(guò)敏反應(yīng)

　　鏈霉素S，SM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害

　　吡嗪酰胺Z，PZA1.5～2.02～3吡嗪酸抑菌胃腸道不適、肝功能損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛

　　乙胺丁醇E，EMB0.75～1.0**1.5～2.0RNA合成視神經(jīng)炎

　　對(duì)氨基水楊酸鈉P，PAS8～12***10～12中間代謝胃腸道不適，過(guò)敏反應(yīng)、肝功能損害

　　丙硫異煙胺Th0.5～0.750.5～1.0蛋白合成胃腸道不適、肝功能損害

　　卡那霉素K，KM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害

　　卷曲霉素Cp，CPM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害

　　注：*　體重3cm，規(guī)則化療下無(wú)變化，為相對(duì)手術(shù)適應(yīng)證。

　　毀損肺手術(shù)適應(yīng)證：經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療仍有排菌、咯血及繼發(fā)感染者。

　　肺門縱隔淋巴結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療，病灶擴(kuò)大者;②病灶壓迫氣管、支氣管引起嚴(yán)重呼吸困難者;③病灶穿破氣管、支氣管引起肺不張，干酪性肺炎，內(nèi)科治療無(wú)效者;④不能排除縱隔腫瘤者。

　　大咯血急診手術(shù)適應(yīng)證：①24h咯血量>600ml，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者;②出血部位明確;③心肺功能和全身情況許可;④反復(fù)大咯血，曾出現(xiàn)過(guò)窒息、窒息先兆或低血壓、休克者。

　　自發(fā)性氣胸手術(shù)適應(yīng)證：①氣胸多次發(fā)作(2～3次以上)者;②胸腔閉式引流2周以上仍繼續(xù)漏氣者;③液氣胸有早期感染跡象者;④血?dú)庑亟?jīng)胸腔閉式引流后肺未復(fù)張者;⑤氣胸側(cè)合并明顯肺大皰者;⑥一側(cè)及對(duì)側(cè)有氣胸史者應(yīng)及早手術(shù)。

　　1.肺切除術(shù)前準(zhǔn)備

　　(1)胸部X線檢查：這是決定手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式的主要根據(jù)。要收集發(fā)病后所有X線胸片動(dòng)態(tài)觀察了解病變穩(wěn)定情況和病變有無(wú)播散，術(shù)前1個(gè)月內(nèi)的X線胸片了解有無(wú)新鮮病變是否出現(xiàn);X線胸片上殘留病灶或纖維化也可對(duì)肺功能有較大影響，必要時(shí)術(shù)前CT檢查更好顯示小病變。

　　(2)痰結(jié)核菌及耐藥性試驗(yàn)：了解結(jié)核是否在活動(dòng)期，對(duì)大量排菌病人，術(shù)中較好雙腔插管，并注意吸痰，避免病變播散。了解耐藥性情況，利于手術(shù)前后的用藥。

　　(3)鑒別診斷：主要目的是鑒別病人塊影是否為癌或結(jié)核及癌都存在。還有毀損肺，當(dāng)一側(cè)胸膜增厚，內(nèi)有一些透亮區(qū)，其病因除結(jié)核外，還有支氣管擴(kuò)張、肺慢性感染最終也能出現(xiàn)這種情況，如痰結(jié)核菌陰性，對(duì)側(cè)又沒(méi)有播散病灶，就可能不是結(jié)核?？山?jīng)皮或經(jīng)纖支鏡行肺活檢可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞進(jìn)行鑒別。

　　(4)肺功能檢查：了解病人的肺功能能否忍受手術(shù)，即是否經(jīng)受得住手術(shù)打擊，以及術(shù)后余肺功能能否維持適當(dāng)?shù)纳钯|(zhì)量及工作能力，這須結(jié)合切除病變考慮。最可靠而簡(jiǎn)單的方法是**通氣量(或第1秒**呼氣量)，如預(yù)計(jì)值>80%，可認(rèn)為正常，任何手術(shù)都可進(jìn)行。如>60%要綜合考慮能否手術(shù)，