由于眾多因素的共同作用，布魯菌病在各地屢有報(bào)道，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，近期，我們相繼發(fā)現(xiàn)三位布魯菌感染者，并從血液中分離出羊布魯菌，形勢(shì)不容樂觀。為讓大家警醒起來(lái)、重視起來(lái)更好的認(rèn)識(shí)和甄別布魯菌病和布魯菌，做到早預(yù)防、早診斷、早治療，從以下幾個(gè)方面介紹一下該病。

　　布魯菌病(brucellosis，布病)，也稱波狀熱，是由布魯菌引起的是一類人畜共患病急性或慢性傳染病，其病原體是布魯菌屬菌，病原體由美國(guó)醫(yī)生 David Bruuce 首次分離出來(lái)而得名。布魯桿菌病( Brucellosis，簡(jiǎn)稱布病) 是由布魯桿菌侵入機(jī)體，引起的一種人畜共患慢性傳染病。長(zhǎng)期以來(lái)，布病一直備受各國(guó)人們的關(guān)注和重視，在美國(guó)，布魯桿菌還是潛在的生物戰(zhàn)劑，始終受到軍事醫(yī)學(xué)家的高度重視; 而且布病在世界范圍內(nèi)，目前只有英國(guó)和澳大利亞通過(guò)嚴(yán)格的衛(wèi)生防疫措施消滅了布病，但是在發(fā)展國(guó)內(nèi)家仍無(wú)法被根除。人間布病是我國(guó)法定乙類傳染病。人患病后，累及多種器官功能，多呈慢性病程，久治不愈，嚴(yán)重者喪失勞動(dòng)和生活能力，成為家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。

　　本病全球分布，每年上報(bào)WHO的病例數(shù)愈50萬(wàn)。地中海地區(qū)、亞洲及中南美洲為高發(fā)地區(qū)。國(guó)內(nèi)多見于內(nèi)蒙、東北、西北等特區(qū)，國(guó)內(nèi)104個(gè)疫區(qū)均達(dá)到基本控制標(biāo)準(zhǔn)，但90年代以來(lái)，散發(fā)病例以30%～50%的速度增加，個(gè)別地區(qū)還發(fā)生暴發(fā)流行。

　　一、病原學(xué)

　　1.基本特征：布魯菌屬包括羊布魯菌(B.melite
is 又稱馬耳他布魯菌)、牛布魯菌(B.abortus 又稱流產(chǎn)布魯菌)、豬布魯菌(B.svis)、綿羊布魯菌(B.ouis)、狗布魯菌(B.canis)、森林鼠布魯菌(B.neotomaes)6個(gè)種。布魯菌為革蘭陰性短小球桿菌，兩端鈍園，無(wú)動(dòng)力、無(wú)芽胞、無(wú)莢膜。羊布魯菌菌體較小，近似球形，豬和牛布魯菌稍長(zhǎng)，次代培養(yǎng)呈桿狀，羊布魯菌仍呈球狀。

　　2.動(dòng)物致病：在動(dòng)物體內(nèi)布魯菌感染常局限于腺體組織與生殖器官，原因是易感動(dòng)物這些部位含有大量赤癬醇，它是布魯菌的生長(zhǎng)因子，所以病畜主要表現(xiàn)為睪丸炎、附睪炎、乳腺炎等。運(yùn)氣動(dòng)物對(duì)布魯菌最為易感，常常導(dǎo)致流產(chǎn)。

　　3.侵襲力和內(nèi)毒素：布魯菌有較強(qiáng)的侵襲力，細(xì)菌可以通過(guò)完整的皮膚粘膜進(jìn)入宿主體內(nèi)，并在體內(nèi)有很強(qiáng)的繁殖和擴(kuò)散能力，這與細(xì)菌產(chǎn)生透明質(zhì)酸酶、過(guò)氧化氫酶有關(guān)。布魯菌有較強(qiáng)的內(nèi)毒素，它是一種多糖類-蛋白質(zhì)復(fù)合物，引起發(fā)熱反應(yīng)，并毒害吞噬細(xì)胞，刺激形成肉芽腫組織。

　　二、致病機(jī)理：

　　布魯菌進(jìn)入人體后，經(jīng)5-21天潛伏期，出現(xiàn)菌血癥，臨床表現(xiàn)為輕度發(fā)熱。布魯菌自皮膚或粘膜進(jìn)入人體后，中性多核粒細(xì)胞首先出現(xiàn)，被吞噬的牛型細(xì)菌可部分被殺死，但羊型菌不易被殺。存活的布魯菌隨淋巴液到達(dá)到局部淋巴結(jié)。根據(jù)人體的抗病能力和侵入菌的數(shù)量及毒力，病菌或在局部被消滅，或在淋巴結(jié)中生長(zhǎng)繁殖而形成感染灶。當(dāng)病菌增殖達(dá)到相當(dāng)數(shù)量后，即沖破淋巴結(jié)屏障而侵入血循環(huán)，此時(shí)可出現(xiàn)菌血癥、毒血癥等一系列癥狀。 病菌進(jìn)入血循環(huán)后易在肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中形成新的感染灶，后后中網(wǎng)病菌又可多次進(jìn)入血循環(huán)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。發(fā)熱呈波狀型(故本病又稱波狀熱)。

　　布魯菌主要寄生于巨噬細(xì)胞內(nèi)，與其他寄生細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌所引起的慢性傳染病一樣，其發(fā)病機(jī)理以遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)為主。感染容易轉(zhuǎn)為慢性及反復(fù)發(fā)作，在全身各處引起遷徙性病變，體征有肝脾腫大、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等。布魯菌是胞內(nèi)寄生菌，故機(jī)體免疫以細(xì)胞免疫為主發(fā)揮作用，但特異性IgM、IgG可發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。

　　布病的發(fā)生發(fā)展乃至復(fù)發(fā)，一則與菌血癥、毒血癥、變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，二則該菌侵犯多個(gè)器官，三則抗菌藥物與抗體不易進(jìn)入細(xì)胞，所以本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜、難治。 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)在急性期呈彌漫增生，在慢性期則可出現(xiàn)由上皮樣細(xì)胞、巨細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等所組成的肉芽腫，此系組織對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)。肝、脾、淋巴結(jié)及骨髓中均可有類似病變。在羊型和豬型布氏桿菌病中，特別是在后者中常有化膿性肉芽腫形成。

　　三、流行病學(xué)

　　1.流行現(xiàn)狀：據(jù)世界衛(wèi)生組織( WHO) 近幾年統(tǒng)計(jì)，全球200多個(gè)國(guó)家和地區(qū)中已有170 多個(gè)存在人畜布病，有近100 萬(wàn)例患者，而且每年以新發(fā)病例10000 ～ 20000例的速度增加。在國(guó)內(nèi)，2000 年以后人間布病疫情出現(xiàn)了反彈，且呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，病例數(shù)從2001 年的2 918例，激增為2009 年的35 816 例，9年間病例數(shù)增長(zhǎng)了1 127. 4%。從地區(qū)分布上看，1999 年有布病患者的縣( 市) 為127 個(gè)，2008 年增加到763 個(gè)，擴(kuò)大了5 倍; 2008 年國(guó)內(nèi)共有24 個(gè)省( 自治區(qū)、直轄市)有病例報(bào)告，發(fā)病總數(shù)為27 767 例，發(fā)病率為2. 1 /10 萬(wàn)，較2007 年上升了40. 07%，在20 多個(gè)上升省份中云南省排名第一，在國(guó)內(nèi)疫情列第10 位。據(jù)估算，每年國(guó)內(nèi)因布病造成的經(jīng)濟(jì)損失逾100 億元，布病已成為危害我國(guó)人群健康及社會(huì)發(fā)展的重要疾病，因此布病的防控引起了國(guó)家衛(wèi)生部的高度重視，也成為疾病預(yù)防工作中一項(xiàng)緊迫的任務(wù)。

　　2.傳染源：羊在國(guó)內(nèi)為主要傳染源，其次為牛和豬。這些家畜得本病后，早期往往導(dǎo)致流產(chǎn)或死胎，其陰道分泌物特別具傳染性，其皮毛、各臟器、胎盤、羊水、胎畜、乳汁、尿液也常染菌。病畜乳汁中帶菌較多，排菌可達(dá)數(shù)月至數(shù)年之久。

　　3.傳染途徑:在國(guó)內(nèi)牧民接羔為主要傳染途徑，獸醫(yī)為病畜接生也極易感染。此外，剝牛羊皮、剪打羊毛、擠乳、切病毒肉、屠宰病畜、兒童玩羊等均可受染，病菌從接觸處的破損皮膚進(jìn)入人體。實(shí)驗(yàn)室工作人員?？捎善つw、粘膜感染細(xì)菌。進(jìn)食染菌的生乳、乳制品和未煮沸病畜肉類時(shí)，病菌可自消化道進(jìn)入體內(nèi)。此外，病菌也可通過(guò)呼吸道粘膜、眼結(jié)膜和性器官粘膜而發(fā)生感染。

　　4.易感人群:人群對(duì)布魯菌普遍易感，青壯年男性由于職業(yè)關(guān)系，其發(fā)病率高于女性。國(guó)內(nèi)以特區(qū)牧民的感染率最高，多發(fā)生于春未夏初或夏秋之間，乃與羊的產(chǎn)羔季節(jié)有關(guān)?；疾『笥幸欢ǖ拿庖吡Γ俑腥菊卟⒉惶僖?。

　　四、診斷

　　布病防控的關(guān)鍵在于“三早”，即早發(fā)現(xiàn)、早治療、早處理，“三早”的前提則是診斷。由于布病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸比較復(fù)雜，其臨床表現(xiàn)多種多樣，很難以一種癥狀來(lái)確診。對(duì)人布病的診斷應(yīng)該結(jié)合病人的流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判定。

　　1一般檢測(cè)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏云?，淋巴細(xì)胞相對(duì)或一定增多。血沉在急性期增速，慢性期亦偏高。降鈣素原升高，內(nèi)毒素升高，超敏CRO升高。

　　2.血培養(yǎng)：細(xì)菌學(xué)檢查在布病診斷方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，布魯桿菌的分離鑒定是布病流行、疫情判定及臨床診斷中最直接的證據(jù)。血培養(yǎng)需時(shí)較長(zhǎng)，4周后仍無(wú)生長(zhǎng)方可放棄。骨髓培養(yǎng)的陽(yáng)性率高于血液，尤其是慢性期。急性期羊型患者的血培養(yǎng)陽(yáng)性率可達(dá)60%～80%。牛型布魯菌初分離時(shí)需10%的二氧化碳。從尿液、腦膜炎患者的腦脊液、膿液等中也可分離出病菌，可將標(biāo)本接種于豚鼠或小白鼠。細(xì)菌學(xué)檢查存在耗時(shí)3天、對(duì)被檢材料及操作人員要求較高、需要較高的理論和技術(shù)，并在BSL-2 級(jí)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行等。

　　3.免疫學(xué)檢查：隨著技術(shù)的發(fā)展，用于人畜布病的血清學(xué)診斷方法已有試管凝集試驗(yàn)( SAT) 、虎紅平板凝集試驗(yàn)( RBPT) 、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)( CFT) 、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)( ELISA) 、膠體金免疫層析法( GICA) 等近10種，但有些血清學(xué)方法特異性和靈敏性不高，或者操作繁瑣。

　　4.鑒別診斷：本病的急性期易與傷寒、副傷寒、風(fēng)濕病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、流行性感冒、其他病毒性呼吸道感染、病毒性肝炎、瘧疾、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等相混淆。布病的慢性期宜與各種骨和關(guān)節(jié)疾病、神經(jīng)官能癥等相鑒別。

　　五、治療

　　1.急性感染

　　1.1 一般療法及對(duì)癥療法：患者應(yīng)臥床休息，注意水、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，給予足量維生素B族和C，以及易于消化的飲食。高熱者可同時(shí)應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛劑。腎上腺皮質(zhì)激素(激素)有助改善血癥癥狀，但必須與抗生素合用，療程3～4天。有認(rèn)為感染累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)及長(zhǎng)期有睪丸腫痛者，均有應(yīng)用激素的指征。

　　1.2 抗菌治療：利福平對(duì)本病有效，利福平600～900mg/天加四環(huán)素200mg/天，療程6周，為世界衛(wèi)生組織推薦的治療方案。羊、豬型感染者以四環(huán)素與鏈霉素合用為宜，一般采用二個(gè)療程，每次間隔5～7天，每一療程為3周。四環(huán)素每天劑量為2g，4次分服。發(fā)熱一般于用藥后3～5天內(nèi)消退，此時(shí)劑量可減為1.5g。鏈霉素的每天成人劑量為1g，分2次肌注。SMZ和TMP合劑對(duì)本病也具一定效果，對(duì)四環(huán)素過(guò)敏者、孕婦等可以采用。療程宜為4～6周，過(guò)短易有復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)率4%～50%)。鏈霉素也需同用，成人劑量每天1g，分2次肌注，療程3周。

　　2.慢性感染

　　一般認(rèn)為四環(huán)素與鏈霉素合用有一定療程，但四環(huán)素的療程應(yīng)延長(zhǎng)至6周以上，鏈霉素以4周為宜。對(duì)膿性病灶可予手術(shù)引流。布氏桿菌骨髓炎應(yīng)予徹底清創(chuàng)，輔以長(zhǎng)期抗菌治療，除四環(huán)素及鏈霉素外，亦可試用氯霉素與慶大霉素聯(lián)合療程。脊柱炎或椎間盤感染一般無(wú)需外科引流。關(guān)節(jié)炎患者偶需做滑膜切除術(shù)。布魯菌心內(nèi)膜炎宜用四環(huán)素治療，療程2～3個(gè)月。鏈霉素6周。四環(huán)素亦可與慶大霉素復(fù)方SMZ聯(lián)合治愈本病。也可在上述基礎(chǔ)上加用利福平。但成功的治療常需換瓣。布菌療程已沿用20余年，靜脈注射，首劑為25萬(wàn)個(gè)菌體，以后依次為50萬(wàn)、125萬(wàn)、250萬(wàn)、500萬(wàn)、1000萬(wàn)、2000萬(wàn)、5000萬(wàn)、7500 萬(wàn)、1億、1.5億。每次注射后引起短暫的發(fā)熱有效。禁忌證為：活動(dòng)性且肺結(jié)核、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤、肝腎功能不全及妊娠等。

　　布魯菌病并發(fā)癥有心內(nèi)膜炎、心包炎、腦膜腦為、腦膜炎、脊髓炎、支氣管肺炎、胸膜炎、子宮內(nèi)膜炎等，個(gè)別病人可發(fā)生失語(yǔ)、癱瘓、聽力減退、耳聾、角膜炎、視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜炎、腎炎、腎盂腎炎等。妊娠患者發(fā)生流產(chǎn)者約占1%。

　　六、預(yù)防

　　預(yù)后良好，患者大多于3～6個(gè)月內(nèi)康復(fù)，僅10%～15%病例的病程超過(guò)6個(gè)月。未經(jīng)抗菌藥物治療的病死率為2%～3%，主要死亡原因?yàn)樾膬?nèi)膜炎、嚴(yán)重中樞系統(tǒng)并發(fā)癥、全血細(xì)胞減少癥等。慢性患者可遺關(guān)節(jié)病變、肌腱攣縮等而使肢體活動(dòng)受限。

　　七、建議

　　臨床長(zhǎng)期發(fā)熱、遷延不愈患者，以及愛吃涮羊肉或有羊、牛、豬等牲畜接觸史，，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)檢測(cè)