甲狀腺癌

　　美國每年大約有例新發(fā)甲狀腺癌患者。女性比較常見，與男性為3:1。甲狀腺癌可發(fā)生在任何年齡段，主要見于年齡大于30歲的人，老年人甲狀腺癌的發(fā)生率明顯增加。甲狀腺癌的一般表現(xiàn)是甲狀腺上有一結(jié)節(jié)(腫塊)，大多數(shù)病人沒有其他癥狀。少數(shù)病人有發(fā)音嘶啞、頸部疼痛或腫大淋巴結(jié)等癥狀。不過，不必?fù)?dān)心，絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的，但是，畢竟有少數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是惡性的，因此，發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)該盡早到醫(yī)院請(qǐng)外科醫(yī)生檢查。

　　甲狀腺癌類型

　　常見甲狀腺癌分四類：

　　1、乳頭狀和/或乳頭-濾泡混合型甲狀腺癌→占全部甲狀腺癌的90%

　　2、濾泡狀和/或嗜酸性細(xì)胞甲狀腺癌→7%

　　3、髓樣癌→2%

　　4、未分化癌→1%

　　甲狀腺癌的預(yù)后如何?

　　大多數(shù)甲狀腺癌是完全可以治愈的，事實(shí)上最常見的甲狀腺癌類型(乳頭狀和濾泡狀)治愈率最高。在年輕患者，乳頭狀和濾泡狀甲狀腺癌如果治療得當(dāng)，可以有超過97%的治愈率，是人類所有癌癥中治愈率最高的一種。乳頭狀及濾泡狀甲狀腺癌的經(jīng)典治療方式為切除病側(cè)甲狀腺腺葉和健側(cè)部分腺葉。有人說：“如果上帝讓你必須得一種癌癥，那么，乳頭狀癌應(yīng)該是你的正確選擇”。

　　甲狀腺髓樣癌比較少見，但預(yù)后更差。髓樣癌趨向于早期轉(zhuǎn)移到大量頸部淋巴結(jié)，因而手術(shù)范圍比乳頭狀癌和濾泡狀癌大。這種癌癥需要將雙側(cè)甲狀腺全切除加病側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

　　未分化癌最少見，預(yù)后也最差。未分化癌一般發(fā)生轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)，并且大多數(shù)病人無法治愈，通常手術(shù)不能去除所有癌灶。這些病人在治療中通常需要?dú)夤芮虚_術(shù)。

　　放射性碘治療的原理

　　甲狀腺癌是在癌癥中很特殊。甲狀腺細(xì)胞是機(jī)體單獨(dú)具有吸收碘能力的細(xì)胞。因?yàn)榧谞钕偌に氐暮铣尚枰?。甲狀腺?xì)胞具有汲取血中碘并在細(xì)胞內(nèi)濃聚的能力。因此，人們就可以利用放射性碘(這種碘與我們食物中的碘不同，它帶有放射性)來治療甲狀腺癌病人。

　　用放射性碘治療甲狀腺癌的前提是切除所有甲狀腺組織。如果病人體內(nèi)存有正常甲狀腺細(xì)胞(由于正常甲狀腺細(xì)胞對(duì)碘的濃聚能力比甲狀腺癌細(xì)胞強(qiáng))，那么進(jìn)入體內(nèi)的放射性碘就會(huì)被這些正常細(xì)胞吸收、濃聚，進(jìn)入癌細(xì)胞的放射性碘就少或沒有，治療效果就得不到保證。如果病人體內(nèi)的正常甲狀腺細(xì)胞已經(jīng)切除，放射性碘就只能進(jìn)入甲狀腺癌細(xì)胞，并將這些癌細(xì)胞破壞、殺死。放射性碘治療沒有痛苦，沒有脫發(fā)，沒有惡心，沒有腹瀉，沒有疼痛。

　　并非所有甲狀腺癌患者術(shù)后都需要放射性碘治療。如：髓樣癌病人通常不需要碘治療，因?yàn)樗铇影┗静晃辗派湫缘?。一些小乳頭狀癌經(jīng)過甲狀腺全切術(shù)治療后可能也不需要治療，這些癌通常經(jīng)外科治療即可治愈。但是那些腫瘤較大，轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)或其他部位，顯微鏡下腫瘤顯示高度侵襲性和老年病人，可從此治療中獲益。哪些人需要?哪些人不需要?由外科醫(yī)生或腫瘤科醫(yī)生決定。注意，放射性碘治療非常安全，如果需要就要用它。并且，就像我們經(jīng)常告訴我們的病人，放射性碘有接近零的并發(fā)癥發(fā)生率，所以如果這項(xiàng)治療有機(jī)會(huì)幫助，便采用它。

　　經(jīng)典甲狀腺癌治療概述

　　1.通常通過外科醫(yī)生細(xì)針穿刺甲狀腺結(jié)節(jié)或切除可疑甲狀腺結(jié)節(jié)來診斷。

　　2.病理科醫(yī)生在顯微鏡下觀察切除的甲狀腺結(jié)節(jié)，并判定結(jié)節(jié)是良性(95%～99%活檢的結(jié)節(jié))還是惡性(可能小于所有結(jié)節(jié)的1%，占活檢結(jié)節(jié)的1%～5%)。

　　3.病理科醫(yī)生判定甲狀腺癌類型：乳頭狀癌、濾泡狀癌、乳頭-濾泡混合型、髓樣癌、未分化癌。

　　4.經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生切除整葉甲狀腺后會(huì)判斷頸部淋巴結(jié)是否也需要一并切除。在未分化癌病人，則考慮是否行氣管切開術(shù)。

　　5.甲狀腺切除術(shù)后大約4～6周，病人要接受放射性碘治療。這非常簡單，僅吃一片藥即可。藥片含有經(jīng)計(jì)算過的個(gè)體化劑量的放射性碘，患者回家后幾天內(nèi)避免接觸其他人(避免其他熱能接觸放射性物質(zhì))，這樣就可以了。

　　6.放射碘治療后一周或兩周，患者開始服甲狀腺激素片，既然甲狀腺已經(jīng)全部切除，人的存活又不能離開甲狀腺激素，因此，病人需要終生每日服一片甲狀腺素片(每100片5圓人民幣)。

　　7.每隔6～12個(gè)月病人到內(nèi)分泌醫(yī)生那里抽血檢查以確定每天服用的甲狀腺激素片劑量是否合適，并明確甲狀腺腫瘤有無復(fù)發(fā)。后續(xù)檢查的頻率及檢查項(xiàng)目每個(gè)患者均不同，內(nèi)分泌科醫(yī)生在這方面有專長，并且是患者長期隨訪的醫(yī)生。

　　乳頭狀癌——甲狀腺癌中最常見的類型

　　乳頭狀腫癌在甲狀腺癌中最常見(>90%)，一般表現(xiàn)是正常甲狀腺組織中出現(xiàn)一個(gè)不規(guī)則實(shí)性或囊性團(tuán)塊。這種癌癥治愈率高(所有患乳頭狀癌的病人十年存活率約為80～90%)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不常見，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見的部位是肺及骨。如果腫瘤侵及或超出甲狀腺被膜則預(yù)后稍差，因?yàn)榫植繌?fù)發(fā)率高。

　　乳頭狀癌的特點(diǎn)：

　　1.好發(fā)年齡為30～50歲;

　　2.女性比男性多見，比例為3:1;

　　3.預(yù)后與腫瘤大小直接相關(guān)[小于1.5 cm預(yù)后好];

　　4.放射治療可摧毀85%的甲狀腺癌;

　　5.大于30%的病人在就診時(shí)已經(jīng)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(肺、骨)少見;

　　6.總體治愈率高(年輕患者小腫瘤十年存活率可達(dá)100%)

　　乳頭狀癌的治療

　　對(duì)分化好的甲狀腺癌(乳頭狀癌甚至濾泡狀癌)治療方案存在相當(dāng)多的爭論。一些專家認(rèn)為如果腫瘤小，并且未侵犯其他組織(這是多見的情況)做含有腫瘤的甲狀腺腺葉和峽部(圖1、圖2)切除即可，治療結(jié)果與甲狀腺全切術(shù)一樣滿意。

　　偏保守外科治療的支持者考慮的是臨床腫瘤低復(fù)發(fā)率(5～20%)，問題是，有8%的病人對(duì)側(cè)甲狀腺腺葉組織可找到少量腫瘤細(xì)胞。同時(shí)一些研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺全切(因?yàn)榧谞钕俚膬蓚€(gè)腺葉都切除了)的患者甲狀旁腺功能減退和喉神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。

　　甲狀腺全切術(shù)的支持者認(rèn)為：一些大型研究表明由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生手術(shù)，神經(jīng)損傷及長期甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率很低(約2%)，更重要的是甲狀腺全切術(shù)后行放射碘治療和甲狀腺功能遏制的患者，如腫瘤大于1.5 cm，其復(fù)發(fā)率及死亡率均明顯降低。有一點(diǎn)必須記住，它切除了全部甲狀腺，就允許接受放射性碘治療。

　　乳頭狀甲狀腺癌術(shù)后甲狀腺素片的應(yīng)用

　　無論是單側(cè)腺葉加峽部切除，還是甲狀腺全切，大多數(shù)專家認(rèn)為他們都應(yīng)該服用甲狀腺激素片終生替代。對(duì)無甲狀腺剩余的病患者可替代甲狀腺，對(duì)頸部有甲狀腺殘留的患者可以遏制甲狀腺的進(jìn)一步生長。有充分的證據(jù)表明乳頭狀甲狀腺癌對(duì)垂體分泌的TSH有反應(yīng)，這樣給予外源性的甲狀腺激素導(dǎo)致低TSH水平及殘留癌細(xì)胞生長的更低刺激，復(fù)發(fā)率及死亡率在接受遏制的患者均較低。

　　長期隨訪方案

　　除了通常癌癥隨訪外，患者需每年拍一次胸片及測一次甲狀腺球蛋白水平。甲狀腺球蛋白在乳頭狀甲狀腺癌的初期診斷時(shí)不是一個(gè)良好的指標(biāo)，但是在高分化癌(甲狀腺全切術(shù)后)后續(xù)隨訪中非常有效。甲狀腺全切術(shù)后先前血清中低水平的甲狀腺球蛋白出現(xiàn)高血清水平，特別是伴有TSH刺激時(shí)逐漸增加，實(shí)際表示腫瘤復(fù)發(fā)。大于10 ng/ml的數(shù)值盡管碘掃描可能為陰性，但通常有復(fù)發(fā)。