膽石癥是我國的常見病與多發(fā)病，可發(fā)生于膽管樹(肝內膽管?肝總管?膽囊和膽總管)的任何一個地方，且既可單發(fā)，也可多處并存，或者多種結石合并存在。傳統(tǒng)上一般采用剖腹手術治療，但由于創(chuàng)傷較大，術后病人恢復較慢，故近年來醫(yī)學界一直在研究微創(chuàng)化治療方法。經過多年的努力，目前比較公認的微創(chuàng)治療方法是以軟式內鏡(膽道鏡、十二指腸鏡)和腔鏡(腹腔鏡)為基礎的內鏡外科治療，也就是所謂的“三鏡聯(lián)合”，這是膽石癥微創(chuàng)化治療的研究方向。由于操作者對鏡子掌握的熟悉程度不同，聯(lián)合使用的方式也多，本文討論治療方式選擇過程中存在的幾個有爭議的問題。

　　一、膽囊的“去留”

　　膽囊結石是一個很古老的疾病，流行病學資料顯示，西方國家膽石癥的發(fā)病率較高。例如，美國膽石癥患者約占總人口的10%，而德國約為10%～15%[1]。我國膽石癥的總檢出率為6.6%，不同地區(qū)的檢出率波動在3%～11%之間，其中上海地區(qū)的患病率為10.7%，合肥地區(qū)達17.79%[2]，但這個數(shù)據比北美印第安人的膽石癥發(fā)病率21.5%要低一些。

　　正是這樣一個高發(fā)病率的疾病造就了今天的腹腔鏡盛行，但是，在國內甚至全世界都在普遍進行腹腔鏡膽囊切除術(LC)的今天，有一個微弱的聲音在呼喊：保留有功能的膽囊!這個聲音雖然不大，但不能不引起我們思考：膽囊究竟該不該保留?

　　回顧眾多的科研文獻，膽囊結石的治療方法概括起來不外乎下述6種：①開腹手術切除膽囊(OC);②腹腔鏡下切除膽囊(LC);③保膽取石;④藥物溶石;⑤ 中藥排石;⑥震波碎石后中藥排石?其中涉及手術的只有OC、LC和保膽取石三種術式。就本質而言，OC和LC之間沒有區(qū)別，顯然我們所講的膽囊的“去留” 問題，就是“OC/LC”與“保膽取石”之間的博弈問題。

　　從國內主流的聲音看，主張“去”膽囊的人要多一些，理由多多;而主張“留”膽囊的人雖然少，但其主張也不是沒有道理。究竟癥結在哪里呢?這要了解膽囊結石手術治療的歷史。

　　1867年，當Bobbos在切除腹部腫瘤時，偶然將膽囊剖開取出結石并取得良好效果后，膽囊切開取石術迅速得到推廣，但隨后10多年間的結石高復發(fā)率最終導致了該術式的淘汰。大約15年后，Langenbuch(1882年)成功完成了首例開腹膽囊切除術(OC)，膽囊結石的治療步入了一個新的時期，一直持續(xù)至今;在長達100多年的臨床實踐中，OC的手術方法和技巧一直沒有改變。但在上世紀80年代，隨著電子技術等其他學科技術的發(fā)展，傳統(tǒng)的膽囊切除術受到了挑戰(zhàn)：1987年Mouret醫(yī)生首次運用腹腔鏡切除了膽囊，1988年Dbois率先在電視腹腔鏡下施行膽囊切除術，以及1991年荀祖武(云南曲靖地區(qū)第二人民醫(yī)院)等人獨自完成大陸第一例LC。經過近20年的發(fā)展，膽囊結石的治療進入一個全新的微創(chuàng)化治療時期：LC術流行時期。

　　在上述過程中，有沒有人想到要留住膽囊呢?有。國內北京大學張寶善教授就提出了“保膽取石術”這一術式，期望能保留住膽囊。但是，即使張教授有長達15年的研究資料，現(xiàn)在在業(yè)界的聲音也不洪亮，至少還沒有得到足夠的重視。實際上，筆者認為，膽囊的“去留”問題反映了外科大夫對膽囊結石治療的辨證回歸。

　　保膽取石術其實也是一種微創(chuàng)性手術，腹腔鏡和膽道鏡是其開展的關鍵技術，在腹腔鏡引導下，行腹壁小切口拉出膽囊，切開膽囊底部，以膽道鏡清理膽囊內結石或切除息肉，隨后關閉膽囊，從而實現(xiàn)“留住”有功能膽囊的目的。顯然，保膽取石術是在內窺鏡廣泛應用的基礎上，外科醫(yī)生的視野得到延伸后，才認識到我們可以留住有功能的膽囊。

　　盡管許多大夫都知道，切除膽囊治療膽囊結石不符合生理，但在苦無良策的情況下世界各地不得已而沿用至今?，F(xiàn)在，既然有了膽道鏡、腹腔鏡等新技術，何不考慮留住膽囊呢?技術上并不困難啊!膽囊結石的治療應當有一個“去與留”并存的局面。在哲學上，事物發(fā)展從一個極端走向別一個極端，而后又回歸到中間，是辨證的，也符合國內傳統(tǒng)文化的“中庸之道”。

　　在我們接受膽囊“去與留”并存局面的同時，結石復發(fā)率的確是我們必須面對的問題。按張寶善教授的經驗，如果結石的復發(fā)率真能從早期的80%降到現(xiàn)在10% 以下，對于渴望留住膽囊的年輕患者，無疑是一個福音。當然，在嚴格適應癥、規(guī)范手術要求的前提下，按照循癥醫(yī)學的要求，進一步開展多中心的隨機對照臨床研究是今后一個時期的任務。