1 傳統(tǒng)病案管理存在的問(wèn)題

　　病案資料作為患者病情發(fā)展變化及診療過(guò)程的詳細(xì)記錄，在醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面有著重要的作用。長(zhǎng)期以來(lái)，病案的書(shū)寫(xiě)、收集、整理、存放、卵閱等都需要投入大量的人力物力，隨著醫(yī)院的規(guī)模不斷擴(kuò)大，收藏量快速增長(zhǎng)，由此所帶來(lái)的一系列病案管理問(wèn)題更加突出。

　　傳統(tǒng)的病案資料都局限于紙質(zhì)形式，存在許多缺點(diǎn):(1)由于醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的字跡潦草，使得他人無(wú)法閱讀。(2)記錄的不準(zhǔn)時(shí)，使部分信息缺失。(3)記錄格式因人而異，欠缺規(guī)范。(4)收集周期長(zhǎng)，時(shí)常遺失。(5)整理工作量大。(6)存放需要占用大量空間。(7)不易進(jìn)行分析對(duì)比。

　　2 實(shí)施電子病歷的前題

　　隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的深入，管理信息系統(tǒng)(MIS)、檢驗(yàn)科信息系統(tǒng)(LIS)、放射科信息系統(tǒng)(RIS)、醫(yī)院影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)(PACS)等醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)各個(gè)模塊的逐步完善，使得以財(cái)務(wù)為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)過(guò)渡到以患者為中心，利用網(wǎng)絡(luò)資源使各個(gè)科室之間、醫(yī)院之間的醫(yī)療信息共享，實(shí)施電子病歷(EMR)成為必然趨勢(shì)。

　　3 實(shí)施電子病歷的意義

　　電子病歷作為醫(yī)院信息化技術(shù)參與臨床醫(yī)療工作的核心，替換了傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷，即保留了傳統(tǒng)病歷的優(yōu)點(diǎn)，又具備許多自身的特點(diǎn):(1)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，提高病歷質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)病歷標(biāo)準(zhǔn)化。分類(lèi)提供各科規(guī)范化模板，實(shí)現(xiàn)可擴(kuò)充化、結(jié)構(gòu)化、框架化錄入。(2)書(shū)寫(xiě)修改方便，改善醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度。提供醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，結(jié)合病人歷史就診記錄，卵助快捷輸入方式和輔助書(shū)寫(xiě)工具提高醫(yī)生書(shū)寫(xiě)速度。(3)病歷集中存儲(chǔ)，易檢索，信息傳輸快。電子病歷集中存儲(chǔ)在大型數(shù)據(jù)庫(kù)中，利用高速網(wǎng)絡(luò)傳輸，可按姓名、病種等多種關(guān)鍵字檢索、分析整份資料及相關(guān)分類(lèi)信息。(4)占空間少，減少人工維護(hù)。采取電子記錄形式，徹底改變以往管理人員繁雜的收集、整理、編目等環(huán)節(jié)。(5)光、磁盤(pán)存儲(chǔ)，減少 日常開(kāi)支，保證資料完整性，保存期限長(zhǎng)。用光盤(pán)、磁盤(pán)等記錄媒體取代原先紙張形式，即節(jié)省開(kāi)支減少浪費(fèi)，又使其能夠長(zhǎng)期保存。(6)縮短患者就診時(shí)間，減少不必要的檢查，減輕病人負(fù)擔(dān)。各科室信息共享，第一時(shí)間獲得患者各種檢查報(bào)告，縮短就診等待時(shí)間，利用外部網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)實(shí)現(xiàn)院級(jí)資料交換，避免重復(fù)檢查。(7)記錄分類(lèi)索引，促進(jìn)臨床、教學(xué)、科研等分析研究。(8)多種媒體形式，有利于開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療。

　　4 實(shí)施電子病歷應(yīng)考慮的問(wèn)題

　　電子病歷作為醫(yī)院臨床信息化建設(shè)的重點(diǎn)，實(shí)施起來(lái)有較大的難度，在實(shí)施過(guò)程中存在許多必需考慮的問(wèn)題: (1)信息化管理，對(duì)系統(tǒng)的可靠性要求高。所有病人信息都存放在電腦系統(tǒng)中，需要有高可靠的軟件系統(tǒng)及硬件設(shè)備來(lái)保證系統(tǒng)無(wú)故障運(yùn)行。(2)海量信息存儲(chǔ)，對(duì)軟、硬件系統(tǒng)要求高。電子病歷信息數(shù)據(jù)量巨大，實(shí)施過(guò)程需要投入較高的費(fèi)用來(lái)購(gòu)置軟件及硬件設(shè)備來(lái)保證系統(tǒng)高速穩(wěn)定運(yùn)行。(3)數(shù)據(jù)傳輸量大，實(shí)用性要求高，需高速網(wǎng)絡(luò)支持。(4)標(biāo)準(zhǔn)化過(guò)程難度大，周期長(zhǎng)。(5)保密性要求高，需要有完善的系統(tǒng)安全措施。電子病歷是患者就診過(guò)程的完整記錄，涉及患者的隱私，其保密性尤其重要，需要有嚴(yán)格的保密制度及合理的使用機(jī)制，作為司法依據(jù)其內(nèi)容的真實(shí)性更是重中之重，需要有全面完善的措施保證病歷資料的原始性。(6)應(yīng)符合病案管理相關(guān)法律。電子病歷作為醫(yī)院信息化從財(cái)務(wù)收支、藥品管理階段進(jìn)入以臨床為核心，面向患者全面提高醫(yī)療質(zhì)量階段的重要手段，是醫(yī)院信息化高速發(fā)展的標(biāo)志。貫穿于患者就診的各個(gè)環(huán)節(jié)，客觀、完整、連續(xù)地記錄患者病情變化及診療過(guò)程，將單純的數(shù)據(jù)庫(kù)概念擴(kuò)展為知識(shí)倉(cāng)庫(kù)概念。完善電子病歷有利于對(duì)醫(yī)療信息作深層次分析，對(duì)保證病歷質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療水平、推動(dòng)臨床研究等都具有重大的意義，是建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院的必然過(guò)程。