8月1日，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科主任林金秀如期收到了醫(yī)院發(fā)來的短信：“ 7月1日-31日小計(jì)：門診總費(fèi)用1264069.59元，住院總費(fèi)用2931016.69元，出院人數(shù)163人，人均費(fèi)用17983.1元，藥品占比35.96%。今年截至7月20日，出院人數(shù)1170人，人均費(fèi)用17162.39元，藥品占比36.9%。今年該科室的出院病人次均費(fèi)用控費(fèi)指標(biāo)為17000元，藥品控制比例指標(biāo)為35.5%。”

　　“像這樣的信息，我每10天就會(huì)收到一次?！绷纸鹦愀嬖V記者，對(duì)于醫(yī)院定下的人均住院費(fèi)用指標(biāo)，科室一直在“踮著腳夠”，壓力不小。事實(shí)上，醫(yī)院里所有的科主任和各位醫(yī)療小組組長，都會(huì)按時(shí)收到這樣的短信提醒。

　　控費(fèi)要控在點(diǎn)子上

　　近年來，在福建醫(yī)大附一院，每年春節(jié)長假后上班的第一件事，就是把各科室負(fù)責(zé)人召集到一起，下達(dá)當(dāng)年的控費(fèi)指標(biāo)?！翱刭M(fèi)工作要抓得早，要讓大家在年初就增強(qiáng)控費(fèi)意識(shí)。今年到目前為止，90%的科室都能達(dá)到預(yù)定控費(fèi)目標(biāo)。”該院院長林建華說。

　　林建華說，最需控制的指標(biāo)有3個(gè)：門診病人次均收費(fèi)、出院病人人均費(fèi)用、大型儀器檢查結(jié)果陽性率、藥品比例。為控制好這些指標(biāo)，醫(yī)院規(guī)定各科室藥品收入、醫(yī)用耗材收入以及臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)等醫(yī)技檢查的間接收入與科室獎(jiǎng)金分配完全脫鉤。醫(yī)院還積極開展新技術(shù)、新療法，提高診療水平，縮短病人住院天數(shù);將門診手術(shù)室向病區(qū)開放，對(duì)全院床位統(tǒng)一調(diào)度使用，縮短手術(shù)病人等候時(shí)間。同時(shí)，醫(yī)院還通過開展對(duì)口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，試行病人雙向轉(zhuǎn)診，降低病人醫(yī)藥費(fèi)用。

　　控制藥占比也是該院控費(fèi)工作的一個(gè)重要切口，林建華介紹，醫(yī)院成立了抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)小組，制定了《抗菌藥物合理應(yīng)用質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，將抗菌藥物合理應(yīng)用納入醫(yī)療質(zhì)量控制體系，縮短圍手術(shù)期預(yù)防性用藥時(shí)間、根據(jù)藥敏選擇抗菌藥物、提高抗菌藥物合理用藥合格率。

　　今年5月，院長林建華與全院所有臨床科室主任簽訂了《合理用藥工作目標(biāo)責(zé)任書》，明確科主任是本科室合理用藥、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。按照該院的新規(guī)定，出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次及以上而無正當(dāng)理由的醫(yī)師將被限制處方權(quán);限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次及以上超常處方且無正當(dāng)理由的，其抗菌藥物處方權(quán)將被取消。同時(shí)，林建華還認(rèn)為，對(duì)員工采取的績效考核辦法可以在某種程度上影響著醫(yī)院的發(fā)展方向，而該院的準(zhǔn)則可以概括為“多勞多得、優(yōu)勞多得”。所謂多勞多得，即按照工作量測(cè)算，多看一個(gè)門診，多做一臺(tái)手術(shù)，就可以多得一分報(bào)酬;而所謂優(yōu)勞多得，即在工作量的基礎(chǔ)上，還有每次診療行為所對(duì)應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)品質(zhì)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等多個(gè)系數(shù)在影響著醫(yī)生的最終收入?！霸谶@樣的考核辦法引導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)人員就不僅僅要想著提供服務(wù)，還要努力做到‘多快好省’的為患者服務(wù)?！?/p>

　　“行為規(guī)范了，費(fèi)用自然容易控制”

　　林金秀說，每次收到醫(yī)院的信息以后，他都會(huì)馬上召集全科醫(yī)務(wù)人員開會(huì)傳達(dá)，讓大家時(shí)時(shí)繃緊“控費(fèi)”這根弦。他告訴記者，科室去年就差幾十塊錢控費(fèi)沒達(dá)標(biāo)，受到了批評(píng)。今年，大家都憋著一股勁兒，要把這項(xiàng)任務(wù)拿下來。

　　“醫(yī)院給科室下達(dá)的控費(fèi)指標(biāo)是根據(jù)以往幾年科室的運(yùn)行情況制定的，但如果以10天為周期，出院病人數(shù)量和平均費(fèi)用肯定會(huì)有浮動(dòng)，所以我一般不會(huì)特別糾結(jié)于每個(gè)周期的費(fèi)用情況，而是從總體上把握住一個(gè)原則，就是要按照診療規(guī)范為每個(gè)病人實(shí)施治療。只要醫(yī)療行為規(guī)范了，醫(yī)療費(fèi)用自然就容易控制。”林金秀說，在為每個(gè)病人實(shí)施介入手術(shù)前，他都會(huì)組織全科同志一起討論具體的治療方案?！耙灰鲈煊?要不要做支架?如果需要做的話應(yīng)該做幾個(gè)?用國產(chǎn)的還是進(jìn)口的?這些問題都要綜合科室討論以及患者和家屬意見來最終確定。即使上了手術(shù)臺(tái)，如果臨時(shí)需要根據(jù)實(shí)際病情調(diào)整手術(shù)方案，也需要兩個(gè)副高以上的醫(yī)生共同協(xié)商決定?！?/p>

　　心內(nèi)科還面臨病床緊張、并發(fā)癥多的高齡患者增加的情況。林金秀說，加強(qiáng)病房管理，加快病床周轉(zhuǎn)率，提高療效，縮短療程，也是減少住院費(fèi)用的重要手段。

　　對(duì)門診醫(yī)生而言，堅(jiān)持規(guī)范合理用藥更是把醫(yī)療費(fèi)用降到最低的不二法則。該院皮膚科主任醫(yī)師張子平多年來一直有著自己的堅(jiān)持：盡量不開輔助性用藥。張子平說，印象里自己經(jīng)常開出只有幾塊錢的小處方，有一次竟因?yàn)殚_了4塊多錢的處方遭到患者質(zhì)疑。“并不是藥價(jià)高就一定有效?！睆堊悠较蛴浾吲e例說，“就拿治療帶狀皰疹來說，使用阿昔洛韋只需要幾毛錢，而使用伐昔洛韋或泛昔洛韋卻需要一百多塊錢，服藥區(qū)別在于前者需要一天5次，后兩者只需要一天2次。所以對(duì)于依從性比較好的病人，前者是非常值得推薦的?！逼鋵?shí)，在張子平看來，開小處方并不是衡量醫(yī)生是否稱職的一定標(biāo)準(zhǔn)，但為了能最大限度地為患者省錢。

　　無處不在的監(jiān)管

　　福建醫(yī)大附一院的控費(fèi)努力收到了實(shí)實(shí)在在的效果。2005年-2007年，在福建省衛(wèi)生廳開展的控制醫(yī)藥費(fèi)用零增長活動(dòng)3年中，該院門診病人次均費(fèi)用低于衛(wèi)生廳控制技術(shù)，而住院病人人均控制費(fèi)用和醫(yī)保病人費(fèi)用均處于省屬同類醫(yī)院最低水平;2008年-2010年，省衛(wèi)生廳規(guī)定醫(yī)藥費(fèi)用年控制性增長3%。3年中，該院年門診病人次均費(fèi)用和住院病人人均費(fèi)用仍然低于控制線水平。

　　林建華介紹，6年來，為了嚴(yán)格控制藥品費(fèi)用增長，醫(yī)院充分運(yùn)用了多重監(jiān)管手段，把好合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)的每一道關(guān)口。

　　為減少失誤，醫(yī)院全部費(fèi)用項(xiàng)目均實(shí)行計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)費(fèi)，相關(guān)人員都經(jīng)過了嚴(yán)格的收費(fèi)培訓(xùn)。醫(yī)院還嚴(yán)格實(shí)行處方額度警示制度，對(duì)每張?zhí)幏降馁M(fèi)用額度、藥品種類的限定數(shù)量、藥品限用范圍等設(shè)立提示項(xiàng)目。

　　“此藥限二線用藥，你確定與患者病情符合嗎?”“根據(jù)醫(yī)院要求，該病人當(dāng)前處方藥品總費(fèi)用342.60元，超過預(yù)定額280.00元，是否繼續(xù)保存?”“當(dāng)前藥品超過醫(yī)院規(guī)定限額，需要醫(yī)生填寫申請(qǐng)理由，并攜帶病人就診卡到醫(yī)務(wù)部審批?！痹谝晃婚T診醫(yī)生的演示下，記者看到，當(dāng)醫(yī)生給一位門診患者開莫西沙星片(拜復(fù)樂)時(shí)，一連串對(duì)話框從電腦屏幕上彈了出來。

　　此外，該院定期向全院通報(bào)抗生素用藥量排名前10位的醫(yī)生和科室，向排名前10位的醫(yī)生發(fā)放反饋催辦單，對(duì)不合理的“大處方”和“大金額病歷”則會(huì)責(zé)令當(dāng)事人限期整改。審計(jì)科、藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)部等多部門定期檢查醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、合理用藥及大型儀器檢查陽性率等情況，及時(shí)向相關(guān)科室通報(bào)存在的問題，并督促整改。到年終，醫(yī)院還會(huì)按照預(yù)定的控費(fèi)目標(biāo)和各科室算總賬，達(dá)標(biāo)的獎(jiǎng)勵(lì)，不達(dá)標(biāo)的重罰。

　　該院堅(jiān)持向患者公開醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提供門診和住院清單，并于2005年率先在省內(nèi)開辟每天1個(gè)小時(shí)的護(hù)士長接待時(shí)段，對(duì)患者及家屬的收費(fèi)質(zhì)疑及時(shí)核查，及時(shí)反饋，對(duì)不準(zhǔn)確收費(fèi)及時(shí)糾正。該院不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范診療行為、降低醫(yī)療費(fèi)用工作，得到社會(huì)和廣大患者的充分肯定，在2010年由衛(wèi)生部委托國內(nèi)醫(yī)院協(xié)會(huì)實(shí)施的國內(nèi)41家大型三甲醫(yī)院住院病人體驗(yàn)和滿意度三方調(diào)查活動(dòng)中，該院獲得總體滿意度第4名的好成績。

　　對(duì)話院長林建華——　把醫(yī)院能做的事做好

　　記者：在財(cái)政補(bǔ)助無明顯增加的情況下，醫(yī)院堅(jiān)持開展控費(fèi)工作的動(dòng)力從何而來?

　　林建華：醫(yī)院發(fā)展應(yīng)兼顧經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，而公眾和社會(huì)對(duì)公立醫(yī)院往往更側(cè)重于社會(huì)效益指標(biāo)的考量。作為公立醫(yī)院，我們要盡到應(yīng)盡的社會(huì)責(zé)任，在解決看病貴的問題上，應(yīng)該有所作為。而“提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)藥費(fèi)用增長”正是解決這個(gè)問題的切入點(diǎn)。我們強(qiáng)調(diào)的控費(fèi)，是要控制費(fèi)用的不合理增長。

　　記者：在追求社會(huì)效益的同時(shí)，醫(yī)院如何兼顧經(jīng)濟(jì)效益?

　　林建華：作為醫(yī)院管理者，應(yīng)清醒地認(rèn)識(shí)到，沒有一定經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院就談不上可持續(xù)發(fā)展，也就沒有了更好為人民健康服務(wù)的后勁。多年來，醫(yī)院在堅(jiān)持服務(wù)質(zhì)量不斷提高的前提下，通過創(chuàng)新管理理念、加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)、降低運(yùn)營成本、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)等，不斷提高醫(yī)院的美譽(yù)度和病人對(duì)醫(yī)院的忠誠度。實(shí)施控費(fèi)的第二年(2006年)，醫(yī)院門診病人就突破了百萬大關(guān)。在前幾年實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)零增長”和近兩年“控制性增長”的情況下，由于門診、急診量和住院病人數(shù)的增加，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收入每年都保持著一定的增幅。

　　記者：公立醫(yī)院控費(fèi)還需要哪些方面的支持?

　　林建華：解決看病貴是一項(xiàng)需要政府主導(dǎo)協(xié)調(diào)、多部門合作解決的系統(tǒng)工程。有關(guān)部門應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，逐步提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，理順醫(yī)藥價(jià)格體系，完善補(bǔ)償機(jī)制;作為公立醫(yī)院本身要不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范診療行為、合理檢查，合理用藥、合理收費(fèi)，從而有利于從根本上遏制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長。(健康報(bào)2011年8月15日1版)