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肺動脈高壓（肺動脈高血壓）

肺動脈高壓的主要病因

時間：2015-02-09來源：求醫(yī)網(wǎng)

　　肺動脈血流量增加(35%)：

　　(1)左向右分流的先天性心血管異常：房間隔缺損，室間隔缺損，動脈導管未閉，長期性動脈干。

　　(2)后天獲得性心內(nèi)分流：主動脈瘤破裂或主動脈Valsalva動脈瘤破入右心室或右心房，心肌梗死后室間隔穿孔(缺損)。

　　肺周圍血管阻力增加(20%)：

　　(1)肺血管床縮?。焊鞣N原因引起的肺動脈栓塞。

　　(2)肺動脈管壁病變：①肺動脈炎：雷諾綜合征，硬皮病，局限性皮膚內(nèi)鈣質(zhì)沉著，雷諾現(xiàn)象，指(趾)硬皮病及毛細管擴張綜合征(CREST綜合征)，類風濕性關節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，多發(fā)性神經(jīng)炎，皮肌炎，肉芽腫動脈炎，嗜酸粒細胞增多癥，大動脈炎。②原發(fā)性肺動脈高壓：叢性肺血管病，微血栓形成，肺靜脈堵塞病。③肺動脈先天性狹窄。

　　(3)肺纖維化或肺間質(zhì)肉芽腫：彌漫性肺間質(zhì)纖維化，放射性肺纖維化，粟粒性肺結核，塵肺，肺癌，肺囊性纖維化，特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥等。

　　(4)低氧血癥致肺血管痙攣：①慢性阻塞性肺?。郝灾夤苎?，肺氣腫，支氣管哮喘。②呼吸運動障礙：胸膜病，胸廓畸形，多發(fā)性脊髓灰質(zhì)炎，肌萎縮，肥胖癥。③高原缺氧。(5)血黏度改變：血漿黏度增加，紅細胞增多癥，紅細胞積聚性增加，紅細胞硬度增加。

　　肺靜脈壓增高(25%)：

　　(1)肺靜脈堵塞：縱隔腫瘤或肉芽腫病，縱隔障炎，先天性肺靜脈狹窄。

　　(2)心臟病：左心功能不全，二尖瓣狹窄或閉鎖不全，二尖瓣環(huán)鈣化，左房黏液瘤，三房心。

　　發(fā)病機制

　　1、發(fā)病機制：

　　肺循環(huán)包括右心室，肺動脈，毛細血管及肺靜脈，其主要功能是進行氣體交換，血流動力學有以下四個特點：①壓力低：正常靜息時肺動脈壓力為 19/16mmHg，平均壓為(12±2)mmHg，收縮壓不超過25mmHg，為主動脈的1/6，肺血管灌注壓也低，肺動脈和左心房間壓力差僅 6mmHg，為正常主動脈壓力的l/7～1/10。②阻力?。阂蚍窝芏?，管壁薄，擴張度大，故血流阻力小，正常人肺血管阻力為體循環(huán)阻力的1/5～l /10。③流速快：肺臟接受心臟搏出的全部血液，但其流程遠較體循環(huán)為短，故流速快。④容量大：肺血管床面積大，可容納900mL血液，占全血量的9%。

　　肺動脈壓=肺血管阻力×肺血流量+左心房壓力

　　因此，肺動脈壓力高低決定于肺血管阻力，肺血流量和左房壓力，肺動脈大致包括3種口徑和結構的血管，即外徑>1000μm的彈力型動脈，介于 100～1 000μm的肌型動脈和外徑<100pμm的細小動脈，肌型動脈和細小動脈是影響肺動脈壓的重要部位，肺動脈壓的形成機制非常復雜，可分為以下幾種情況：

　　(1)高動力性肺動脈高壓(肺血流量增加)：由于肺循環(huán)有低阻，低壓，高容量特點，肺血管能適應肺血量的增加，而不致使肺動脈壓有明顯波動，但也有一定限度，當心排血量增加2～3倍時，平均肺動脈壓只增加20%～50%，增加4～5倍時，肺動脈壓可增加1倍，如果長期持續(xù)血流量增加，使血管擴張，久之，能引起肺動脈結構的改變而成為不可逆性，肺血流量增加引起的肺動脈高壓，多見于左向右分流的先天性心臟病或體循環(huán)有大的動靜脈瘺(Eisenmenger綜合征)，休息時肺循環(huán)壓大多正常，在運動時心輸出量明顯增加，如伴有血管痙攣或血管床減少，血管容量代償性擴張受限則肺動脈壓急劇上升。

　　(2)高阻力性肺動脈高壓(肺周圍血管阻力增加)：

　?、俜窝艽矞p少：肺血管儲備能力大，擴張性大，當血管床減少70%以上才會出現(xiàn)明顯肺動脈高壓。

　　A.血管外壓迫：各種彌漫性肺間質(zhì)病變?nèi)绶卫w維化，肺肉芽腫和肺浸潤等，通過擠壓，引起支氣管張力改變，肺泡內(nèi)壓升高，瘢痕組織收縮，肺組織腫脹或腫塊壓迫等使肺部小血管狹窄和閉塞。

　　B.血管本身原因：嚴重肺氣腫肺泡隔斷裂，許多肺泡融合成大泡，該部毛細血管伸展而纖細，或由血管壁本身炎癥或浸潤性病變，小動脈內(nèi)膜增生及中層肥厚。

　　C.血管內(nèi)栓塞：小動脈炎后機化致肺小動脈閉塞，以及肺動脈主干與小血管栓塞或血栓形成。

　?、诜窝苁湛s：肺血管收縮是引起肺動脈壓增高的最重要原因，低氧血癥是引起肺毛細血管收縮的強烈刺激因素，從而引起血管阻力增加，導致肺動脈高壓，通過慢性阻塞性肺疾病(COPD) 病人觀察，肺動脈高壓與肺動脈血氧飽和度(SaO2)密切相關，當SaO2<80%時，有2/3病人肺動脈壓升高，SaO2<75% 時有95.4%病人肺動脈壓升高，高原性肺動脈高壓也是由低氧所致，空氣中含氧量與海拔高度有關，在海拔3400m處，空氣中氧分壓為100mmHg，海拔5000m處，空氣中氧分壓為80mmHg，初到高原地區(qū)由于急性缺氧可發(fā)生急性肺水腫，久之，引起不可逆性肺動脈壓升高，缺氧引起肺血管收縮可能與以下因素有關：

　　A.自主神經(jīng)機制：肺血管受腎上腺素能交感神經(jīng)和膽堿能副交感神經(jīng)支配，肺小動脈周圍有腎上腺素能α與β受體，當血液中氧分壓降低，二氧化碳分壓上升，氫離子濃度升高時，通過刺激主動脈體，頸動脈竇將沖動傳入丘腦下部交感神經(jīng)中樞，反射性引起肺動脈收縮，在酸中毒情況下，血管對缺氧收縮反應明顯增加。

　　B.體液因素：缺氧時肺內(nèi)肥大細胞增殖，數(shù)量增加，生成組胺能力加強，出現(xiàn)脫顆?，F(xiàn)象，釋放出組胺及5-羥色胺，直接影響細胞膜，使細胞內(nèi)鉀離子丟失，細胞內(nèi)鈣離子增加，導致肌肉興奮性增高，缺氧時前列腺素在肺內(nèi)濃度升高，其中前列腺素F2a(PGF2a)和血栓素(TXA2)等為強力的肺血管收縮劑，可直接影響鈣離子對平滑肌的興奮和收縮作用并可使血小板凝集，促使血栓形成，增加血管阻力，缺氧時肺內(nèi)血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶活動增高，使血管緊張素Ⅱ增多，引起肺血管收縮，體循環(huán)壓力增加，也是肺動脈壓力增高的重要原因。

　　C.細胞因素：缺氧時ATP生成減少，細胞膜ATP酶活性降低，使肺動脈平滑肌丟鉀潴鈉，致負性膜電位下降，提高了肌肉興奮性，同時在低氧酸中毒時血中游離鈣離子增加，促使鈣離子進入平滑肌細胞內(nèi)，啟動收縮裝置，均可使血管收縮，阻力增加，導致肺動脈高壓。

　　③肺血管彈性降低：長期缺氧使肺動脈持久性收縮或支氣管炎癥擴散累及肺小動脈，可導致肺血管器質(zhì)性損害，尤其內(nèi)徑為300μm以下的小動脈，使平滑肌水腫，變性，壞死，彈力板斷裂及內(nèi)皮細胞和彈力組織增生，纖維化，甚至管腔閉塞，致血管壁增厚，僵硬，直徑小于80μm的肺細小動脈出現(xiàn)中膜肌層，均可使管壁順應性下降，增加了血管阻力。

　?、苎吼ざ仍黾樱嚎梢娪谠l(fā)性紅細胞增多癥或長期低氧引起繼發(fā)性紅細胞增多癥使血液黏度增加，當血細胞比容>50%可使肺血管阻力增加。

　　(3)肺靜脈高壓(毛細血管后性肺動脈高壓)：由于肺循環(huán)特點所決定肺動-靜脈間壓差很小，只有2～10mmHg，因而某些疾病使肺靜脈壓升高時肺動脈壓也相應升高，常見于二尖瓣病變，三房心，左房黏液瘤，也可發(fā)生于長期左室功能不全，左室順應性低下等，當肺靜脈壓升高時肺小動脈反應性收縮或發(fā)生于肺基底部間質(zhì)纖維化使肺血管床受擠壓，也是形成肺動脈高壓的原因，左房壓稍增加對肺動脈壓影響不大，若增加1倍才會影響肺動脈壓。

　　2、病理改變：

　　任何原因引起的肺動脈高壓只要有足夠的嚴重程度和時間，均可引起肺小動脈和肌型小動脈解剖和結構上的變化，管壁增厚及管腔狹窄，晚期局部萎縮及管腔擴張，就病理形態(tài)學而言，主要分4大類：

　　(1)致叢性肺動脈病：此類型最常見于左向右分流的先天性心臟病，也可見于肺動脈血來源于主動脈分支的肺隔離癥及典型的原發(fā)性肺動脈高壓，偶見于肝硬化門靜脈高壓，門靜脈血栓及血吸蟲，艾滋病等，組織學特點是肌型肺動脈中層肥厚，內(nèi)膜增生，形成同心板層樣排列的內(nèi)膜纖維化，管腔阻塞，細動脈機化，血管擴張性病變，類纖維素壞死及叢樣病變形成，該處血管呈局限性擴張，管壁僅由一層薄的彈力膜構成盤曲的擴張血管，易發(fā)生血栓，血栓機化內(nèi)皮細胞進入血栓形成海綿狀血管瘤。

　　(2)栓塞性和血栓性肺血管?。杭⌒头蝿用}中層肥厚常不明顯，有新老血栓，血栓機化后形成偏心性斑塊樣內(nèi)膜纖維化，再形成纖維間隔。

　　(3)肺靜脈高壓性肺血管?。喝魏文茏铚o脈血流的疾病均可引起基本相似的肺血管病變，如二尖瓣病變，左房黏液瘤，左心衰竭及縱隔纖維化等，不僅累及肺動脈，肌型動脈，細動脈，淋巴管，肺組織也受累，肌型肺動脈中層肥厚，細動脈機化，嚴重內(nèi)膜纖維化，肺靜脈中層增厚動脈化及內(nèi)膜纖維化。

　　(4)缺氧性肺動脈高壓性肺血管?。悍窝懿∽冎饕抻谳^小血管，細動脈機化，內(nèi)膜有縱行平滑肌細胞束或?qū)?，類似病變也可見于小靜脈，較大的肌型肺動脈可能正?；蜉p微中層肥厚

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