房顫(心房顫動)
房顫的治療對策
一、主要原則:消除易患因素;轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律;預(yù)防復(fù)發(fā);控制心室率;預(yù)防栓塞并發(fā)癥。
二、心房顫動的治療對策
1.陣發(fā)性心房顫動:發(fā)作期治療的主要目標(biāo)是控制心室率和轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律;非發(fā)作期(竇性心律時)的治療目標(biāo)是預(yù)防或減少心房顫動的發(fā)作。
陣發(fā)性心房顫動在無器質(zhì)性心臟病(稱為孤立性心房顫動)時:休息、鎮(zhèn)靜以及抗心律失常藥物的應(yīng)用,大多數(shù)患者均可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律僅少數(shù)需用電復(fù)律。反復(fù)發(fā)作者應(yīng)考慮射頻消融局灶起源點以達到治療目的。
陣發(fā)性心房顫動患者在伴有心臟病時,也可采用上述原則。但是如發(fā)生了血流動力學(xué)障礙或充血性心力衰竭時,需要立即轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。當(dāng)二尖瓣或主動脈瓣狹窄伴有明顯血流動力學(xué)異常時,必須立即給予復(fù)律以防止或逆轉(zhuǎn)肺水腫的發(fā)生。可選擇同步直流電復(fù)律,首次電擊給予100J,第二次和以后的電擊給予200J。
如果患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定,則可靜脈使用毛花苷C(西地蘭)、地高辛、β受體阻滯藥或鈣通道阻滯藥來控制心室率。既往主張優(yōu)選洋地黃,它對休息狀態(tài)下心室率的控制有效,但對運動時的心室率不能良好控制,起效作用慢?,F(xiàn)主張選用靜脈推注維拉帕米或地爾硫,因為它們起效快,并能較好地控制運動時心室率。普魯卡因胺、奎尼丁、丙吡胺對轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律有一定療效。但不良反應(yīng)明顯,故已很少應(yīng)用。伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者占31%,但必須在嚴密監(jiān)測下應(yīng)用,它可以急性延長Q-T間期,增加近期優(yōu)秀扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的危險。索他洛爾也有明顯的轉(zhuǎn)復(fù)療效。胺碘酮是目前公認的對復(fù)律及防止復(fù)發(fā)有明顯療效的藥物。既往胺碘酮的使用受到限制主要在于它的副作用和過長的半衰期,后者限制了治療更改的靈活性?,F(xiàn)已證實小劑量的胺碘酮(200~300mg/d)可以明顯地減少不良反應(yīng)。為達治療可行射頻消融術(shù)。
2.持續(xù)性心房顫動:轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或控制心室率加抗凝治療。兩種方法的長期療效尚需大規(guī)模臨床試驗加以證實。
持續(xù)性心房顫動發(fā)作時,如患者能良好地耐受血流動力學(xué)障礙,大多數(shù)學(xué)者不主張重復(fù)使用電復(fù)律。如果系反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)時間更長,這種類型的心房顫動最終將發(fā)展成為慢性心房顫動,復(fù)律困難。所以,此時的治療目標(biāo)是控制復(fù)發(fā)時的心室率。膜活性抗心律失常藥可用來降低復(fù)發(fā)的頻率。但療效不能肯定,而且不良反應(yīng)大。ⅠA、ⅠC或Ⅲ類藥物可預(yù)防心房顫動的復(fù)發(fā),但是它們的療效不穩(wěn)定,而且還需考慮它們的致心律失常作用和不良反應(yīng)。對于無器質(zhì)性心臟病的患者可用ⅠC類藥物。胺碘酮也有一定的療效。可考慮射頻消融術(shù)或外科迷宮手術(shù)。
3.慢性(長期性)心房顫動:治療目標(biāo)主要是控制心室率,預(yù)防栓塞并發(fā)癥。如果慢性心房顫動經(jīng)藥物或電復(fù)律治療可使血流動力學(xué)改善則可行復(fù)律治療。應(yīng)用適量的抗心律失常藥物(如胺碘酮、奎尼丁)后,可嘗試進行電復(fù)律。如在電復(fù)律治療后仍轉(zhuǎn)為慢性心房顫動者,要長期維持竇性心律的可能性則很小。因此,對這類患者的治療應(yīng)側(cè)重于控制心室率。治療法導(dǎo)管射頻消融術(shù)或外科迷宮手術(shù)對此類患者有一定療效。
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