(一)治療

　　膽石癥的治療目的在于緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)，消除結(jié)石，避免并發(fā)癥的發(fā)生。急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷;如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時進(jìn)行手術(shù)治療。

　　1.非手術(shù)療法 主要適應(yīng)證為：初次發(fā)作的青年患者;經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者;臨床癥狀不典型者;發(fā)病已逾3天，無緊急手術(shù)指征，且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。常用的非手術(shù)療法：主要包括臥床休息、禁飲食或低脂飲食、輸液、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、抗感染、解痙止痛和支持對癥處理。有休克應(yīng)加強(qiáng)抗休克的治療，如吸氧、維持血容量、及時使用升壓藥物等。經(jīng)上述治療，多能緩解，待度過急性期后4～6周，再行確定性膽道手術(shù)，則可使患者免受再次手術(shù)的痛苦。

　　(1)控制飲食：脂肪類食物可促進(jìn)縮膽囊素(cholecystokinin)的釋放而引起膽囊的收縮，促進(jìn)膽汁的排泌，因此，為了能夠使膽囊及膽道得到適當(dāng)?shù)男菹ⅲ诩毙园l(fā)作期，應(yīng)禁食脂肪類食物，而采用高糖流汁飲食。富含膽固醇的食物，如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等，不論在膽石癥的發(fā)作期或靜止期，均少食為宜。無膽總管梗阻或在膽石靜止期，植物油脂有利膽作用，可不必限制。

　　(2)緩解疼痛：輕度疼痛可經(jīng)控制飲食、休息、肛門排氣等治療而緩解癥狀，嚴(yán)重病例除禁食外，應(yīng)插鼻胃管行胃腸減壓，以吸出胃及十二指腸內(nèi)容物、氣體，減少胃十二指腸內(nèi)容物對膽汁分泌的刺激，有利于膽汁的引流及排出，亦可以消除或減少因縮膽囊素引起的膽囊收縮作用，從而減少膽絞痛的發(fā)作頻率和減輕疼痛的程度。此外，還可以應(yīng)用解痙止痛藥與鎮(zhèn)靜藥。

　?、傧跛岣视停好看?.3～0.6mg，3～4h于舌下含服1次。亦可應(yīng)用作用時間長的硝酸酯類控釋劑。

　?、诎⑼衅罚好看?.5mg皮下或肌內(nèi)注射，每3～4小時肌內(nèi)注射1次;或山莨菪堿(654-2)20mg加入10%葡萄糖250ml中靜脈點(diǎn)滴，1～2次/d。

　?、坻?zhèn)痛藥：哌替啶(度冷丁)或布桂嗪(強(qiáng)痛定)50～100mg肌內(nèi)注射，效果較好。

　　上述鎮(zhèn)痛藥與解痙藥合用，可以加強(qiáng)止痛效果。但嗎啡能引起Oddi括約肌痙攣，故屬禁忌。有人認(rèn)為膽絞痛與局部前列腺素釋放有關(guān)，可予以吲哚(消炎痛)治療。

　　(3)利膽及抗感染治療：硫酸鎂口服有松弛Oddi括約肌的作用，使滯留的膽汁易于排出，口服50%硫酸鎂10～15ml，3次/d，于餐后口服(有嚴(yán)重腹瀉者不宜采用);膽鹽能刺激肝臟分泌大量稀薄的膽汁，有利于沖洗膽道，用于癥狀緩解期并持續(xù)數(shù)周，可減少癥狀復(fù)發(fā);去氫膽酸片0.25g或膽酸片0.2g，3次/d，餐后服用。此2種藥在膽道梗阻時不易采用，以免增加膽道壓力。在急性發(fā)作期膽石癥患者，多伴有細(xì)菌感染，適當(dāng)應(yīng)用抗生素是必要的?？股氐倪x擇應(yīng)考慮其抗菌藥譜、藥物在膽汁中的濃度及其不良反應(yīng)，常選用廣譜抗生素，尤對革蘭陰性桿菌敏感的抗生素和抗厭氧菌的藥物(如甲硝唑等)建議按照細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果來選擇。若細(xì)菌感染的種類不明時，則應(yīng)優(yōu)先選擇在膽汁中濃度最高的抗生素。必要時在加強(qiáng)抗生素的情況下，使用激素治療，以減輕炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激能力。

　　(4)慢性病例的治療：可采用利膽劑，如去氧膽酸、牛膽酸鈉(膽酸鈉)、消炎利膽片、羥甲煙胺(利膽素)、膽樂等，同時注意飲食調(diào)節(jié)，多能控制發(fā)作。文獻(xiàn)報道：采用去氧鵝膽酸(CDCA)、熊去氧膽酸(UDCA)行溶石治療，可使部分膽囊結(jié)石縮小或消失，但用藥時間長(一般需半年～1年半)，大量應(yīng)用能損害肝臟，停藥后結(jié)石又可復(fù)發(fā)，故對合適病例可試用。

　　(5)針刺、中醫(yī)中藥治療：已有報道對急性膽道疾病治愈率達(dá)88.2%。主要取穴為膽囊穴、陽陵泉、足三里，輔以肝俞、膽俞;重者加用中藥，通過辨證施治，采用舒肝理氣、利膽止痛，或清熱利濕、通里攻下(常用藥有柴胡、黃芩、半夏、木香、玉金、木通、桅子、菌陳、大黃等)。通過治療，多數(shù)病例癥狀可得到緩解。慢性患者取中藥治療尤為適宜，但膽道排石湯或豬蹄加耳針等排石療法對結(jié)石性膽囊炎效果差，且可引起急性化膿性膽管炎、縮窄性十二指腸乳頭炎等，故不宜推廣使用。對膽管結(jié)石者排石治療效果肯定，常用膽道排石湯。主藥為金錢草30g、廣木香9g、枳殼9g、黃芩9g、大黃6g，隨癥加減：高熱、黃疸、中毒癥狀重者，加茵陳、柴胡、雙花、桅子、地丁等;胸悶、腹痛、腹脹嚴(yán)重者加芍藥、川棟、元胡、厚樸等;納差者選用陳皮、砂仁、雞內(nèi)金、焦山楂、神曲、炒麥芽等;如惡心嘔吐加生姜、半夏、竹茹;腹痛劇烈加芒硝等。一般1劑/d，分2次服;如施“總攻”療法可隔天1次，2～3次/周，4～6次為1個療程，酌情進(jìn)行4～6個療程。其原理是：先服膽道排石湯，使膽汁分泌增加，再注射嗎啡或新斯的明，使Oddi括約肌收縮(即所謂關(guān)門)，造成膽汁貯留、膽道內(nèi)壓力升高，40min后給予硝酸異戊酯、硫酸鎂，加針刺、電針、電極板等治療，使Oddi括約肌開放(即所謂開門)，膽囊收縮，大量膽汁排出，同時膽管內(nèi)結(jié)石亦隨之排出。此法適應(yīng)于：

　　①膽總管內(nèi)直徑小于1cm的結(jié)石。

　?、诟文懝堋澳嗌场睒咏Y(jié)石。

　　③肝內(nèi)廣泛小結(jié)石，手術(shù)無法清除或經(jīng)清除部分梗阻結(jié)石后仍有殘余結(jié)石者。

　?、馨Y狀輕，無嚴(yán)重并發(fā)癥的較大結(jié)石。

　　⑤手術(shù)前后排出小塊結(jié)石，減輕膽道炎癥，手術(shù)和防止結(jié)石復(fù)發(fā)。

　?、抻衅渌麌?yán)重疾病，不適于手術(shù)治療者。但對主要膽管狹窄或狹窄近端結(jié)石，則不宜采用。非手術(shù)治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，如病情惡化、中毒休克者，應(yīng)及時手術(shù)治療。

　　(6)其他治療：膽石癥的急性發(fā)作期伴膽道梗阻時，可出現(xiàn)黃疸及皮膚瘙癢，控制黃疸所致的瘙癢可用爐甘石洗劑洗擦，或應(yīng)用去雙氫麥角堿(氫麥角胺)1mg。還可考慮使用能與膽酸結(jié)合的陽離子交換樹脂考來烯胺(消膽胺)和肝酶誘導(dǎo)劑如利福平、苯巴比妥等。抗組胺藥也可止癢，但療效不理想。值得一提的是，考來烯胺(消膽胺)對完全性梗阻性黃疸的瘙癢無治療效果;另外，對長期服用考來烯胺(消膽胺)者應(yīng)注意補(bǔ)充維生素A、D、K等脂溶性維生素及鈣鹽。晚近報道應(yīng)用阿片受體拮抗藥-納絡(luò)酮和5-HT3受體拮抗藥-恩丹西酮等有止癢效果，但經(jīng)驗(yàn)不多。

　　(7)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTD)：對膽管嚴(yán)重梗阻或化膿性膽管炎者，可行PTD術(shù)，以引流膽道、降低膽道壓力、控制感染、減少病死率、贏得手術(shù)時間等。

　　(8)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)(EPT)：此方法適應(yīng)于直徑70歲或疾病造成機(jī)體極度衰弱的患者)。

　　膽石癥的非手術(shù)治療方法較多，各有特點(diǎn)且有自身的局限性，需根據(jù)患者的病情、身體狀況、經(jīng)濟(jì)條件加以選擇，合理應(yīng)用。

　　4.體外沖擊波(震波)碎石術(shù)(Extracorporeal shock wave lithotrity，ESWL) 利用液電、壓電或磁電產(chǎn)生沖擊波碎石，其療效取決于結(jié)石的性質(zhì)、大小、數(shù)量、鈣化程度及其沖擊波的能量、碎石次數(shù)、膽囊功能等因素，膽石經(jīng)擊碎后可自行排出。同時配合口服溶石藥物(CDCA、UDCA)及ERCP網(wǎng)籃取石、乳頭肌切開或放置膽道支架效果更好。ESWL治療后約有1/3的患者出現(xiàn)膽絞痛，8%～14%的患者局部皮膚出現(xiàn)紫癜或淤點(diǎn)，其他少見并發(fā)癥有膽道梗阻、膽囊炎、胰腺炎及血尿、肝內(nèi)血腫等。

　　(1)ESWL的適應(yīng)證為：

　　①癥狀性膽囊結(jié)石。

　?、诳诜懩以煊疤崾灸懩夜δ苷?。

　　③膽囊陰性結(jié)石。

　?、苤睆?～25mm單顆結(jié)石及直徑5～15mm的2～5顆結(jié)石。

　　(2)禁忌證：

　?、倏诜懩以煊安伙@影或顯影的膽囊位置過高或有畸形因素致結(jié)石定位困難者。

　　②膽囊陽性結(jié)石。

　?、勰懩壹毙匝装Y期。

　?、苣獧C(jī)制障礙。

　?、萦袊?yán)重心、肝、肺、腎疾病及胃、十二指腸潰瘍患者。

　?、轇超顯示膽囊萎縮或膽囊壁增厚達(dá)5mm以上者。

　?、呷焉锲趮D女。

　　5.手術(shù)治療　事實(shí)證明傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)后，不僅消除了癥狀，而且可發(fā)生如下生理性改變：膽酸池減少;增加了膽酸的再循環(huán)頻率;延遲了餐后血清膽酸的升高;增加了膽酸的分泌率;增加了卵磷脂的分泌率;增加了膽酸的利用;減少了石膽酸的生成。上述生理改變均減少了結(jié)石在膽道中的發(fā)生率。其缺點(diǎn)有切口長、組織創(chuàng)傷大、患者承受的痛苦大、術(shù)后恢復(fù)慢等。

　　(1)適應(yīng)證：急性期如出現(xiàn)明顯全身中毒癥狀、腹膜刺激征、黃疸加深者應(yīng)緊急手術(shù)。對病史長、反復(fù)發(fā)作、膽道已有明顯的器質(zhì)性病變者，如結(jié)石性膽囊炎、較大的膽總管結(jié)石及原發(fā)性膽管結(jié)石、有較重癥狀的肝內(nèi)結(jié)石、復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石伴有膽(肝)總管明顯擴(kuò)張者及膽道感染合并有Oddi括約肌狹窄等，在急性癥狀控制后行擇期手術(shù)。

　　(2)手術(shù)時機(jī)：可選擇：

　?、偌毙阅懩已谉o論非手術(shù)治療與否，具備急癥手術(shù)指征者，在短期術(shù)前準(zhǔn)備后，宜在發(fā)病48h以內(nèi)，施行急癥手術(shù)。已逾48h者宜非手術(shù)治療，但有不同見解。

　　②慢性膽囊炎膽石癥者，若無明顯禁忌證，膽道影像學(xué)證實(shí)有結(jié)石存在或膽囊不顯示者，均應(yīng)擇期施行手術(shù)。

　?、勰懙澜Y(jié)石與膽管炎者，在非發(fā)作期間應(yīng)在良好的術(shù)前準(zhǔn)備后，擇期進(jìn)行膽道確定性手術(shù)。

　　在急性發(fā)作期，一開始仍應(yīng)積極非手術(shù)治療，以此作為術(shù)前準(zhǔn)備、隨時手術(shù)，如在12～24h內(nèi)癥狀沒有明顯改善，甚至出現(xiàn)低血壓、意識障礙、急性重癥膽管炎、休克不能糾正者，應(yīng)立即手術(shù)，實(shí)施膽道減壓、取出關(guān)鍵性結(jié)石、T管引流，以挽救病人生命，日后再行膽道確定性手術(shù)。

　　(3)術(shù)前準(zhǔn)備：

　?、倌懙兰膊〉脑\斷與手術(shù)方案確定后，除做好病人的思想工作、消除顧慮、配合手術(shù)治療外，應(yīng)了解病人藥物過敏史、激素應(yīng)用情況，以防止嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生及皮質(zhì)功能不足造成術(shù)中、術(shù)后低血壓或嚴(yán)重意外。

　?、趹?yīng)充分了解患者有無嚴(yán)重的內(nèi)科性疾病存在，尤其老年患者，常有各器官各系統(tǒng)的退行性改變，如心血管疾病、老年性慢性支氣管炎與肺氣腫、肺功能不全、糖尿病、肝硬化、腎功能不全等等，均增加了手術(shù)的危險性和并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)與內(nèi)科合作，改善有關(guān)疾病的狀況，以增加安全性，也可有針對性地減少這些器官的負(fù)荷，達(dá)到術(shù)后順利康復(fù)。膽囊炎膽石癥病人，有的因長時間的膽道感染，屢發(fā)膽道梗阻、肝實(shí)質(zhì)損害，全身狀況較差，常有營養(yǎng)不良、消瘦、納差、低蛋白血癥、貧血、黃疸等，術(shù)前需要有一段時間恢復(fù)，改善營養(yǎng)狀況，糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，必要時輸血或血漿、人血白蛋白等，并以中西醫(yī)結(jié)合治療，改善患者全身狀況，增進(jìn)食欲，增強(qiáng)手術(shù)的耐受力。

　　③測定凝血酶原時間。黃疸病人多有凝血酶原時間延長，術(shù)前3天應(yīng)注射維生素K(結(jié)合靜脈輸液，每天給予維生素K1 20～30mg)，如仍不能糾正，非急癥，宜暫緩手術(shù)。

　?、軐π陆心懴蹈腥菊撸g(shù)前2天應(yīng)予抗生素治療;對術(shù)前有肺部感染者，應(yīng)在充分治療后，術(shù)前術(shù)后亦應(yīng)使用抗生素治療;對較大、時間較長的膽道手術(shù)者，術(shù)前宜用抗生素來預(yù)防感染治療。

　?、輰τ谢紫x感染者，術(shù)前應(yīng)做驅(qū)蛔治療。

　?、拮饔嘘P(guān)輔助檢查。應(yīng)全面地了解肝功能，對乙肝五項(xiàng)也應(yīng)測定，測定腎功能，做胸透、心電圖，必要時作胃腸鋇餐等檢查，以便了解其他疾病存在與否，以便及時處理。

　?、邞?yīng)作過敏試驗(yàn)，如碘、青霉素、鏈霉素以及有關(guān)麻醉藥物等的過敏試驗(yàn)。

　?、嗍中g(shù)清晨應(yīng)禁食，必要時可插管進(jìn)行胃腸減壓。

　　急癥手術(shù)要求在4～6h內(nèi)作好各種準(zhǔn)備，以保證急癥手術(shù)的施行。

　　(4)手術(shù)方法：

　　①膽囊切除術(shù)：是膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要外科治療方法，可徹底消除病灶，手術(shù)效果滿意。但非結(jié)石性膽囊炎膽囊切除效果不及結(jié)石者，故宜取慎重態(tài)度。膽囊切除后，膽管可代償性擴(kuò)大，對生理影響不大，僅對膽汁不能充分濃縮，使脂肪消化稍減弱，所以正確的膽囊切除對病人無害。手術(shù)方法有兩種：由膽囊底開始的所謂逆行法和自膽囊頸開始的順行法膽囊切除術(shù)，多采用前者。此法可避免膽管誤傷，而后者出血少，但如膽囊周圍炎癥水腫嚴(yán)重時，手術(shù)常有困難。對適合病例，可采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

　?、谀懩以殳浶g(shù)：近年已不常用，僅適用于膽囊周圍炎性粘連嚴(yán)重、切除膽囊困難很大，可能誤傷膽(肝)總管等重要組織者;膽囊周圍膿腫，膽囊壞疽、穿孔、腹膜炎，病情危重者;或年老全身情況衰竭、不能耐受膽囊切除術(shù)者。本術(shù)目的是切開減壓引流，取出結(jié)石，度過危險期，以后再酌情行膽囊切除術(shù)，因此，病人可能蒙受再次手術(shù)之苦，故不可濫用。

　　③膽總管探查引流術(shù)：是治療膽管結(jié)石的基本方法。目的為探查膽道通暢的情況，取出其中結(jié)石，沖洗膽道，T管引流，消除膽道感染。膽總管探查的指征是：有梗阻性黃疸病史;慢性膽管炎，膽總管擴(kuò)張1.0cm以上或膽管壁增厚者;膽(肝)總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫瘤等;膽道感染、膽管穿刺抽出的膽汁混濁或呈膿性或有絮狀物或有殘渣等;膽囊內(nèi)有多數(shù)細(xì)小結(jié)石，有可能下降至膽總管者;肝膽管結(jié)石;膽囊與膽總管內(nèi)雖無結(jié)石，但肝臟表面有炎性粘連，有擴(kuò)張的小膽管，肝纖維組織增多，肝葉(段)有萎縮或腫大者;慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，或全胰腺腫大、變硬者;靜脈膽道造影有“滯留密度增加征”者等。探查應(yīng)仔細(xì)，防止遺漏病變，必要時，配合術(shù)中膽道造影或使用膽道鏡。一般應(yīng)切除膽囊，T管內(nèi)徑宜大些，有利于小結(jié)石排出或術(shù)后非手術(shù)治療。

　?、苣懩c內(nèi)引流術(shù)：

　　A.膽總管十二指腸吻合術(shù)：分側(cè)側(cè)吻合與端側(cè)吻合?？墒鼓懼?jīng)短路流入腸道，約86%的病例獲得較好的效果。手術(shù)指征為：縮窄性十二指腸乳頭炎膽總管明顯增粗，直徑在1.5～2.0cm以上者;慢性胰腺炎所致的膽總管下端較長范圍的管狀狹窄與梗阻：原發(fā)性膽管結(jié)石、慢性膽管炎、復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石等。本手術(shù)要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝內(nèi)膽管狹窄與結(jié)石、膽總管擴(kuò)張不明顯等，否則將發(fā)生難以控制的上行感染。吻合口應(yīng)>2.0cm，并應(yīng)盡量低位，應(yīng)切除膽囊。

　　B.Oddi括約肌切開成形術(shù)：本手術(shù)實(shí)質(zhì)上是一種低位膽總管十二指腸吻合術(shù)，其手術(shù)指征、注意事項(xiàng)同膽總管十二指腸吻合術(shù)。當(dāng)膽總管直徑在1.5～2.0cm以內(nèi)時，膽總管下端結(jié)石嵌頓、其下端狹窄范圍不長者，同時合并有胰管開口狹窄者，應(yīng)選用本手術(shù)。但此術(shù)略復(fù)雜，有一定并發(fā)癥。

　　C.膽管空腸Roux-y吻合術(shù)：本手術(shù)是治療膽管結(jié)石、膽管炎常用的手術(shù)方法。它能將食糜轉(zhuǎn)流，減少了上行感染機(jī)會，手術(shù)機(jī)動性大，吻合口無張力、吻合口大，能有效避免再狹窄。從長遠(yuǎn)效果和并發(fā)癥的發(fā)生率上觀察，較膽總管十二指腸吻合術(shù)吻合更優(yōu)越。其適應(yīng)證為：慢性化膿性膽管炎、膽(肝)總管明顯擴(kuò)大者;復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石、膽管明顯擴(kuò)張者;膽道殘余結(jié)石合并復(fù)發(fā)性膽管炎者;肝內(nèi)膽管結(jié)石、無法清除干凈的結(jié)石或肝內(nèi)廣泛結(jié)石者。由于本手術(shù)操作復(fù)雜，故一般在良好的術(shù)前準(zhǔn)備后擇期進(jìn)行。其吻合方式以端-側(cè)、側(cè)-側(cè)和端側(cè)-側(cè)吻合較為常用。要求吻合口內(nèi)放置引流管，防止術(shù)后早期膽汁漏，促進(jìn)吻合口愈合。常規(guī)放置腹腔引流管，以避免膈下膽汁積聚和感染。

　?、莞稳~切除術(shù)：適用于肝內(nèi)膽管結(jié)石多，局限于一側(cè)肝葉(段)內(nèi)，不能采用其他手術(shù)取凈結(jié)石者，或肝組織有萎縮者。應(yīng)切除病變肝葉(段)，以根除病灶。

　　(二)預(yù)后

　　1.膽囊結(jié)石　目前仍以手術(shù)治療為主，一些非手術(shù)療法如體外震波碎石，溶石等雖有一定的療效，但療程長、副作用較多，效果不確切。

　　2.內(nèi)鏡取石：經(jīng)內(nèi)鏡將膽總管下端的十二指腸乳頭開口連同部分括約肌切開，送入取石網(wǎng)籃或氣囊導(dǎo)管取石，較大結(jié)石可送入機(jī)械碎石器破碎(攪碎)后取出結(jié)石，成功率90%以上，但也有切口出血、十二指腸穿孔、急性胰腺炎、膽道感染并發(fā)癥，發(fā)生率1%～6%。