失眠是一種常見的生理心理疾患,長期失眠會(huì)給人的正常生活和工作帶來嚴(yán)重的不利影響,甚至?xí)斐蓢?yán)重的意外事故。近年來世界衛(wèi)生組織及許多國內(nèi)外專家非常重視失眠的診斷和治療,提出了“按需治療”和“小劑量間斷”使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的治療原則。

　　為了規(guī)范失眠藥物的臨床應(yīng)用,失眠定義: 失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。按臨床常見的失眠形式有:(1)睡眠潛伏期延長:入睡時(shí)間超過30 min; (2)睡眠維持障礙:夜間覺醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒; ( 3)睡眠質(zhì)量下降:睡眠淺、多夢(mèng); (4)總睡眠時(shí)間縮短:通常少于6 h; ( 5)日間殘留效應(yīng)( diurnal residual effects) : 次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。

　　失眠的診斷

　　失眠是一種原發(fā)性或繼發(fā)性睡眠障礙,該病易被漏診,僅5%的失眠患者就該問題求醫(yī),有70%的患者甚至未向醫(yī)生提及癥狀。這就迫切要求臨床醫(yī)師提高失眠的診療水平。另外,還應(yīng)考慮一些僅以失眠為表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾患及其他軀體疾病。其中一般情況包括臨床癥狀、睡眠習(xí)慣(詢問患者本人及知情者) 、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查(包括腦電圖) ;專項(xiàng)睡眠情況根據(jù)具體情況選擇進(jìn)行,包括: (1)睡眠日記、睡眠問卷、視覺類比量表(VAS)等; ( 2 )多導(dǎo)睡眠圖( PSG) ; (3)多次睡眠潛伏期試驗(yàn)(MSLT) ; (4)體動(dòng)記錄儀( actigraph) ; (5)催眠藥物使用情況; (6)其他(包括睡眠剝奪腦電圖等) 。

　　神經(jīng)內(nèi)科特殊患者的失眠治療

　　1. 老年患者:對(duì)老年失眠患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史并進(jìn)行嚴(yán)格的體格檢查,較好能有睡眠日記。優(yōu)選針對(duì)病因的治療和培養(yǎng)健康的睡眠習(xí)慣等非藥物治療手段,必要時(shí)采取藥物治療。老年人應(yīng)慎用苯二氮類藥物,以防發(fā)生共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)模糊、反常運(yùn)動(dòng)、幻覺、呼吸遏制以及肌肉無力,從而導(dǎo)致外傷或其他意外。建議老年患者的治療劑量應(yīng)采取最小有效劑量、短期治療(3～5 d) ,且不主張逐漸加大劑量,同時(shí)需密切注意觀察。非苯二氮類藥物清除快,故不良反應(yīng)相對(duì)較少,更適合老年患者。

　　2. 伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者:對(duì)于病情穩(wěn)定的慢性呼吸系統(tǒng)疾病或輕到中度睡眠呼吸暫停綜合征的患者使用催眠藥物時(shí)需考慮個(gè)體化。失代償?shù)穆宰枞苑尾?(COPD) 、高碳酸血癥以及失代償?shù)南拗菩苑尾〉幕颊呓帽蕉愃幬?但使用唑吡坦和佐匹克隆治療病情穩(wěn)定的輕到中度COPD的失眠患者尚未發(fā)現(xiàn)有呼吸功能不良反應(yīng)的報(bào)道。唑吡坦和佐匹克隆治療睡眠呼吸暫停綜合征的失眠患者不會(huì)引起明顯損害。

　　3. 伴有精神障礙的患者:精神障礙患者中常常有繼發(fā)失眠癥狀,應(yīng)該按專科原則治療控制原發(fā)病,同時(shí)治療失眠癥狀。抑郁癥患者產(chǎn)生繼發(fā)失眠時(shí),優(yōu)先選擇抗抑郁治療,可加用非苯二氮類藥物作為輔助。焦慮障礙癥產(chǎn)生繼發(fā)失眠時(shí),日間加用抗焦慮藥物治療十分有效。精神分裂癥患者伴有失眠時(shí),應(yīng)選擇抗精神病藥物的治療。

　　終止藥物治療的指征

　　當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時(shí),可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾病(抑郁障礙)或生活事件相關(guān),病因去除后,也應(yīng)考慮停藥。停藥應(yīng)有步驟,需要數(shù)周至數(shù)月時(shí)間。如在停藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)的精神癥狀,應(yīng)對(duì)患者重新評(píng)估。常用的減量方法為逐步減少夜間用藥,在持續(xù)治療停止后可間歇用藥一段時(shí)間。禁止突然終止藥物治療,因?yàn)橐坏┩蝗煌Ｋ?將發(fā)生失眠反彈。