肺動脈高壓的治療方法
時間:2015-02-09來源:求醫(yī)網(wǎng)
PAH患者的治療不能僅僅局限于單純的藥物治療,而應(yīng)該是一套完整的治療策略,包括患者病情嚴重程度的評價、支持治療、血管反應(yīng)性的評價、藥物有效性的評價和不同藥物聯(lián)合治療的評價。根據(jù)PAH的不同臨床類型制訂個體化治療方案;根據(jù)PAH的功能分類,選擇降低PAH藥物;經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療無效患者可考慮介入或心肺移植手術(shù)治療。
藥物治療
1.鈣離子拮抗劑
在應(yīng)用鈣離子拮抗劑(CCB)前需要對患者進行急性肺血管反應(yīng)性試驗,試驗陽性患者方可應(yīng)用鈣離子拮抗劑,并從小劑量開始,監(jiān)測血壓和心率,逐漸增加劑量。常用的CCB有硝苯地平和地爾硫卓。心率較慢時選擇硝苯地平,心率較快時選用地爾硫卓。IPAH患者的有效劑量通常較大,如硝苯地平為 120~240mg/d,地爾硫卓為240~720mg/d(國外劑量)。限制劑量增加的因素主要是低血壓和下肢水腫。合并右心衰竭時謹慎使用。
2.肺動脈高壓的靶向藥物治療
1.前列環(huán)素類:前列環(huán)素(PGI2)是花生四烯酸代謝的生理產(chǎn)物,主要由血管內(nèi)皮合成,它擴張肺血管,遏制肺血管重塑。在肺動脈高壓治療中起重要作用,可以降低肺動脈壓力和肺血管阻力、增加心排量和六分鐘步行距離,提高生活質(zhì)量,延長生存時間。前列環(huán)素類藥物有多種劑型:Epopsoetenol、Benapnost,(國內(nèi)上市) 、Treprostinil、iloprost (霧化劑型萬他維已在我國上市)。伊洛前列素(iloprost商品名萬他維)是穩(wěn)定的前列環(huán)素類似物, 血清半衰期20-25分鐘,霧化(口含器中劑量2.5-5 /次, 6-9次/天),吸入用藥: 血液動力學(xué)效果持續(xù)30-90分鐘。輕微副作用: 咳嗽,臉紅, 頭痛。[7]
2.內(nèi)皮素受體拮抗劑(ETA):內(nèi)皮素(ET-1) 是肺動脈高壓重要致病原因之一,ERA具有擴張肺血管、抗增殖、改善內(nèi)皮功能作用,臨床應(yīng)用可改善患者活動耐力,延長患者生存期。ET有兩種不同的受體: ETA, ETB。波生坦-Bosentan (Tracleer?): 非選擇性受體拮抗劑-國內(nèi)已上市。Sitaxsentan, Ambrisentan: 選擇性ETA。主要副作用: 肝功能異常,貧血, 致畸性,男性不育。
3. 5型磷酸二酯酶遏制劑(PDE5):選擇性遏制PDE5(在肺臟大量表達),增加平滑肌細胞內(nèi)的cGMP濃度,舒張血管平滑肌,擴張肺動脈,降低肺血管阻力,從而降低肺動脈壓,增加活動耐力。西地那非(Sildenafil ,萬艾可,VIAGRA?,),20mg,tid;伐地那非(Vardenafil,艾力達) 5mg,bid;他達那非(Tadalafil)。
手術(shù)治療
1.脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)
慢性血栓栓塞性肺動脈高壓可行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)(PTE),其適應(yīng)證:1.診斷明確,影像學(xué)檢查提示為中心型肺栓塞(主肺、肺葉、肺段動脈)2.經(jīng)充分正規(guī)抗凝治療至少半年無效;3.肺血管阻力>30 kPa.s/L(300達因.秒.厘米-5);4.心功能Ⅱ級~Ⅳ級;5.肺以外重要臟器功能正常。
2.經(jīng)皮球囊心房間隔造口術(shù)
房間隔造口術(shù)是主要用于嚴重PAH的一種介入治療方法,但該操作死亡率較高,伴右心衰竭的嚴重PAH患者房間隔造口術(shù)操作相關(guān)性死亡率約為 16%. 在心房之間制造分流:緩解右房高壓,增加左室充盈,增加心臟指數(shù),代價是全身缺氧(由于分流血液缺少肺的氧合),這可由增加左心排血量,提高全身氧供來代償。適應(yīng)證:經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍然反復(fù)暈厥,右心衰竭,靜息狀態(tài)下動脈血氧飽和度>92%,紅細胞壓積>35%,左心功能正常,左心室射血分數(shù)>55% 。禁忌證:嚴重右心衰竭(右房壓>20mmHg) ,超聲心動圖或右心導(dǎo)管證實已存在解剖上的房間交通(已存在右向左分流)。
3.單肺、雙肺或心肺移植
肺動脈高壓患者的預(yù)后不良, 晚期重癥患者如果藥物治療效果差,常是心肺移植的適應(yīng)證。肺移植手術(shù)死亡率16%-29%,1年存活率70%-75%,5年存活率40%-45%。
支持治療
1.加強健康宣教,和心理、社會支持;避免過度體力活動;
2.女性患者避免懷孕;
3.對于有右心衰竭和水腫征象的PAH患者,應(yīng)該給予利尿劑,控制液體入量,適當限制鈉鹽攝入,注意糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂;
4.對于動脈血氧分壓持續(xù)低于8kPa(60mmHg)的PAH患者,應(yīng)該給予患者長期持續(xù)性氧療;
5.對于特發(fā)性肺動脈高壓、可遺傳性肺動脈高壓及食欲遏制劑相關(guān)性肺動脈高壓的患者,應(yīng)該給予口服抗凝劑的治療,INR維持在2-3之間。
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