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缺血性心肌病的較好治療方法

　　缺血性心肌病是冠心病外科治療中的一個(gè)棘手問題。因?yàn)檫@類心肌病大多是由于冠狀動(dòng)脈多支病變，甚至是彌漫性病變引起的心肌廣泛缺血、變性、壞死和纖維化，另外還摻雜有心肌頓抑和冬眠心肌，從而導(dǎo)致嚴(yán)重心肌功能失常、心臟呈球形擴(kuò)大和(或)心力衰竭。

　　缺血性心肌病的治療：

　　1.減輕或消除冠心病危險(xiǎn)因素：公認(rèn)的冠心病危險(xiǎn)因素包括吸煙、血壓升高、糖尿病、高膽固醇血癥、超重、有患冠心病的家族史以及男性，其中除家族史和性別外，其他危險(xiǎn)因素都可以治療或預(yù)防。

　　(1)降低血壓：一般缺血性心肌病患者血壓正?；驕p低，也有少數(shù)患者既往就有血壓升高。無論是收縮期還是舒張期高血壓對已有心肌缺血、心功能不全的患者來說，都是極為不利的?？刂剖鎻埰诨蚴湛s期血壓升高，降低左心室射血阻力，可以預(yù)防心力衰竭的惡化，阻止左心室功能的進(jìn)行性損害。如對血壓升高的病例積極治療，降低血壓，心力衰竭的發(fā)生率和總死亡率均會(huì)下降。

　　(2)降低血清膽固醇：國外臨床研究表明，冠心病危險(xiǎn)因素的下降直接與血清膽固醇水平降低幅度的大小和持續(xù)時(shí)間的長短有關(guān)。對血清總膽固醇和(或)低密度脂蛋白(LDL)升高者，應(yīng)通過合理膳食進(jìn)行防治，必要時(shí)合并應(yīng)用調(diào)脂藥物。應(yīng)多吃含蛋白質(zhì)豐富、膽固醇少的食物，如瘦肉、魚(帶魚除外)、蝦、豆類及豆制品、蔬菜和水果;少吃含飽和脂肪酸和膽固醇高的食品，如動(dòng)物內(nèi)臟、帶魚、未去皮的雞肉以及肥肉。經(jīng)膳食和改善生活方式無效者可考慮降脂藥物治療。常用的降脂藥物：①主要減少LDL生成或增加LDL清除的藥物有洛伐他丁、煙酸、考來希胺;②主要減少VLDL合成的藥物，如氯貝丁酯;③主要降低修飾LDL的藥物，如普羅布考(丙丁酚);④主要降低三酰甘油的藥物：天然魚油濃縮丸、吉非貝齊等。

　　(3)治療糖尿病：應(yīng)積極治療糖尿病，將血糖水平控制在合理范圍內(nèi)。

　　2.改善心肌缺血：對于有心絞痛發(fā)作或心電圖有缺血改變而血壓無明顯降低者，可考慮應(yīng)用血管擴(kuò)張藥改善心肌缺血。

　　(1)硝酸甘油：口服硝酸甘油，存在明顯的“首過效應(yīng)”，生物利用度極低，故口服硝酸甘油制劑效果非常差。舌下含服可迅速被口腔黏膜吸收，1～3min起效，4～5min血藥濃度可達(dá)峰值。每次舌下含服0.3～0.6mg，有效作用時(shí)間可維持10～30min。硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴劑量可維持在10～30?g/min，劑量大于40?g/min時(shí)不僅擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，對動(dòng)脈阻力血管也起作用。預(yù)防心絞痛發(fā)作也可應(yīng)用緩釋劑或藥膜皮膚貼敷。

　　(2)硝酸異山梨酯(消心痛，isosorbide dinitrate)：速效長效硝酸制劑。有片劑、氣霧劑、緩釋劑、軟膏、靜脈注射劑。片劑每次5～10mg含于舌下或嚼碎后含于口腔，血藥濃度6min達(dá)峰值，有效作用時(shí)間持續(xù)約10～60min，口服亦有效，通常劑量10～30mg，每4～6小時(shí)1次。靜脈滴注，2～7mg/h，30min左右血漿藥物濃度可達(dá)穩(wěn)定。該藥同樣有緩釋制劑可減少用藥次數(shù)。此外，硝酸異山梨酯口腔噴霧劑，藥物噴在口腔頰黏膜上，可迅速吸收，每按壓2次噴出的藥液相當(dāng)于含硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨酯5mg的效果。