肺栓塞（肺動(dòng)脈栓塞）
了解肺栓塞的發(fā)病機(jī)制是什么
時(shí)間：2015-01-31來(lái)源：求醫(yī)網(wǎng)
了解肺栓塞的發(fā)病機(jī)制是什么。說(shuō)到肺栓塞，很多人會(huì)疑惑，它的發(fā)病機(jī)制到底是什么，我們今天就來(lái)解答一下這個(gè)疑問(wèn)。
1.病理改變 肺栓塞的栓子最多見(jiàn)的為血性栓子，其他的還有少見(jiàn)的空氣，脂肪，羊水等，栓子可從微血栓到巨大的騎跨型血栓，微血栓栓塞需反復(fù)多發(fā)才能引起肺血流動(dòng)力學(xué)改變，最近有人提出“多發(fā)性肺微血栓栓塞”實(shí)質(zhì)是肺血管內(nèi)皮損傷引起的微血栓形成，累及2個(gè)或2個(gè)以上肺葉動(dòng)脈者謂“大塊肺栓塞”，一般少者可累及2～3個(gè)肺段，多者可達(dá)19個(gè)肺段中的15～16個(gè)，平均為9.22個(gè)，根據(jù)Morpurgo臨床-病理對(duì)照研究統(tǒng)計(jì)，肺栓塞發(fā)生部位分布如下：雙肺為26.77%，雙肺多發(fā)l8.89%，右肺14.96%，肺動(dòng)脈主干12.67%，右肺多發(fā)6.29%，右下肺5.51%，左肺4.72%，右上肺2.36%，左下肺2.36%，左肺多發(fā)1.57%，右肺 左上肺0.78%，左肺 右下肺0.78%，右肺 左下肺0.78%，右上肺 左下肺0.78%，左上肺 左下肺0.78%，多發(fā)性占57.4%，單發(fā)占42.5%，單純右肺占29.1%，單純左肺占9.4%，較大的血栓栓塞多來(lái)自下肢深靜脈，始發(fā)血栓主要是由細(xì)胞成分和纖維蛋白組成的機(jī)化體，長(zhǎng)度從數(shù)毫米到充滿大靜脈整個(gè)管腔，脫落部分主要由纖維蛋白，紅細(xì)胞及血小板組成，肺栓塞可發(fā)生于單側(cè)，也可發(fā)生于雙側(cè)，后者多于前者，右肺多于左肺，下肺多于上肺，發(fā)生于肺動(dòng)脈主干者約10%，栓塞多發(fā)生在下肺葉可能與該處血流較多有關(guān)，肺內(nèi)可見(jiàn)新，老大小不等的血栓，59%的患者發(fā)現(xiàn)有新鮮血栓，血栓機(jī)化和內(nèi)膜偏心性纖維化約占31%，也可見(jiàn)血管腔內(nèi)纖維間隔形成，隧道再通，血管中層多正常或輕度增厚，肺梗死不多見(jiàn)，僅占尸檢肺栓塞的10%～15%，且多發(fā)生于原有心，肺疾病，支氣管循環(huán)障礙或肺靜脈高壓患者，阜外心血管病醫(yī)院系心血管疾病專(zhuān)科醫(yī)院，肺梗死發(fā)生率較高，約占尸檢肺栓塞的77%;梗死肺有出血性改變，多靠近肋膈角附近的下肺葉，顯微鏡下可見(jiàn)肺泡組織破壞，充滿血液，常累及鄰近胸膜，發(fā)生血性或漿液性胸腔滲液，梗死處的壞死組織逐漸被吸收，常不遺留瘢痕或僅有少量條狀瘢痕形成，慢性患者在愈合的梗死區(qū)或機(jī)化的血栓栓塞部位，可發(fā)生支氣管-肺動(dòng)脈側(cè)支吻合(通過(guò)擴(kuò)大的毛細(xì)血管)，對(duì)某些患者可能有一定生理意義。
2.病理生理改變 1819年Laennce首先描述了肺梗死，Virchow闡述了栓子來(lái)源于深靜脈系統(tǒng)，絕大多數(shù)的肺栓塞是以下肢靜脈病開(kāi)始，以肺疾病終結(jié)，栓子最多來(lái)自骨盆或四肢靜脈，有人統(tǒng)計(jì)“母血栓”85%來(lái)自下肢;源于腹腔和盆腔，胸腔和上肢以及頭頸靜脈者各占5%，栓子也可來(lái)源于肺循環(huán)本身，右心和左向右心內(nèi)分流的左心附壁血栓，三尖瓣，肺動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎，起搏導(dǎo)管及中心靜脈高營(yíng)養(yǎng)輸液管感染等，栓子也可能是轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，羊水，寄生蟲(chóng)，骨髓及空氣等。
肺栓塞一旦發(fā)生，血管腔堵塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能改變，輕者可無(wú)任何變化;重者肺循環(huán)阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，心排血量下降，休克，腦血管和冠狀血管供血不足，導(dǎo)致暈厥，甚至死亡。
(1)血流動(dòng)力學(xué)改變：肺栓塞的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)主要決定于栓塞肺血管的多少和患者心肺的基礎(chǔ)功能狀態(tài)，栓子堵塞肺血管后，受機(jī)械，反射或體液因素的影響，肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高，肺動(dòng)脈平均壓(MPAP)大于20mmHg者占原無(wú)心肺疾病患者的70%，其血流受損的程度與栓塞的大小成比例，肺血流受損>25%～30%，MPAP可略升高;肺血流受損>30%～40%，MPAP可達(dá)30mmHg以上，右心室平均壓可增高;肺血流受損>40%～50%，右心室充盈壓增加，心臟指數(shù)下降，MPAP可達(dá)40mmHg;肺血管床面積堵塞50%～70%，可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓;堵塞達(dá)85%可致猝死，急性肺栓塞肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率約為80%，但MPAP一般不超過(guò)35～40mmHg，也有報(bào)道最高達(dá)62mmHg者。
肺血管床堵塞50%以上，MPAP大于30～40mmHg的重癥患者可發(fā)生右心功能不全，右房壓增加，頸靜脈充盈，右心排血量下降(也可正常或增加)，繼發(fā)引起左心排血量減少，血壓下降，栓塞前有心肺疾病的患者，肺栓塞更易引起右心衰竭和死亡。
急性肺栓塞引起的肺血管阻力增加，除機(jī)械性堵塞因素外，近年，研究證實(shí)體液因素的作用，血小板和白細(xì)胞是肺血管活性物質(zhì)2個(gè)重要的來(lái)源，血小板致密顆粒儲(chǔ)存并可釋放5-羥色胺和二磷酸腺苷，收縮肺血管;α顆粒釋放血小板生長(zhǎng)因子，直接收縮肺血管，并激活其他肺血管活性介質(zhì)的釋放;血小板脂膜可產(chǎn)生花生四烯酸的代謝物：血栓素A2，前列環(huán)素H2和1，2-脂氧化酶產(chǎn)物等，血栓素A2和前列環(huán)素H2有相似的受體，收縮血管平滑肌，增加離體灌流肺血管阻力;而12-脂氧化酶產(chǎn)物不直接收縮肺血管，但能增加中性粒細(xì)胞的游走和激活，因此，它可能是通過(guò)釋放白細(xì)胞產(chǎn)物，介導(dǎo)其作用，血小板活化因子也是由血小板所釋放，可激活中性粒細(xì)胞，產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，12-脂氧化酶產(chǎn)物和血小板活化因子可能是血小板與中性粒細(xì)胞相互作用的主要機(jī)制，中性粒細(xì)胞酶生產(chǎn)血小板活化因子和收縮肺血管的花生四烯酸代謝產(chǎn)物，如血栓素A2，白三烯(LT)B4及其他白三烯肽類(lèi)(LTC4，LTD4和LTE4)，至于白三烯肽類(lèi)介導(dǎo)的栓塞后肺血管阻力增加的機(jī)制尚不清楚。
(2)呼吸功能改變：較大的肺栓塞可引起反射性支氣管痙攣，同時(shí)由于血栓本身釋放的5-羥色胺，緩激肽，組胺，血小板活化因子等也促使氣道收縮，增加氣道阻力，使肺通氣量減少，引起呼吸困難。
①栓塞后肺泡表面活性物質(zhì)減少，24h內(nèi)最明顯，因其不能維持肺泡張力，發(fā)生肺萎陷，肺順應(yīng)性下降;肺泡表面活性物質(zhì)減少，又促進(jìn)肺泡上皮通透性增加，引起局部或彌漫性肺水腫，通氣和彌散功能進(jìn)一步下降。
?、诜嗡ㄈ螅ㄈ糠中纬蔁o(wú)效腔樣通氣，不能進(jìn)行氣體交換;未栓塞部分的肺血流相對(duì)增加，肺不張及肺浸潤(rùn)或肺血管收縮也都可引起肺內(nèi)分流，致肺通氣/灌注比嚴(yán)重失衡，靜脈血混合可占心排血量的10.5%～25.6%，心排血量減少和混合靜脈血氧分壓下降進(jìn)一步加重了低氧血癥。
由于上述原因致使通氣阻力增加，肺泡含氣量減少，無(wú)效腔通氣和肺內(nèi)分流增多，患者發(fā)生不同程度的低氧血癥，最低可達(dá)44mmHg，低碳酸血癥和堿血癥(呼吸性)。
(3)右心功能不全和心室間相互依存：肺血管堵塞和血管收縮物質(zhì)的釋放，反射性肺動(dòng)脈收縮及低氧血癥等因素進(jìn)一步增加肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓是右心室功能不全的最重要原因，肺動(dòng)脈壓突然升高，右室后負(fù)荷猛增，結(jié)果右室壁張力增加，伴之右室擴(kuò)張和功能不全，當(dāng)右心室擴(kuò)張時(shí)室間隔移向左室，同時(shí)心包的束縛使左心腔充盈不足;加之，右心收縮功能不全，右心排血量下降，進(jìn)一步減少了左心室前負(fù)荷;由于右心室膨脹，冠狀靜脈壓增加，左室舒張擴(kuò)張性下降，左室充盈不足，體動(dòng)脈血量和壓力下降，可能影響冠狀動(dòng)脈灌注，產(chǎn)生心肌缺血，但也有實(shí)驗(yàn)顯示，肺栓塞除非引起了心源性休克，否則冠狀動(dòng)脈血流量通常并不減少，大塊肺栓塞引起的右室壁張力的增加，和右室心肌氧耗的增多，可導(dǎo)致心肌缺血和心源性休克，甚至死。以上是給大家介紹的關(guān)于肺栓塞的一些主要原因，希望這些內(nèi)容能夠幫助大家在更好的認(rèn)識(shí)這種疾病的同時(shí)也能夠做好生活中的一些預(yù)防。如果大家有發(fā)現(xiàn)不適的情況發(fā)生，一定要及時(shí)到醫(yī)院接受更加詳細(xì)的檢查，這樣發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也能夠及時(shí)的接受治療，康復(fù)起來(lái)也會(huì)順利很多。最后祝大家身體健康!
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