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心源性休克的實(shí)驗(yàn)室診斷

　　1.血常規(guī)

　　白細(xì)胞增多，一般在(10～20)×109/L(10000～20000/mm3)，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，血細(xì)胞比容和血紅蛋白增高常提示血液濃縮，并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血時，血小板計數(shù)呈進(jìn)行性降低，出、凝血時間延長。

　　2.尿常規(guī)和腎功能診斷

　　尿量減少，可出現(xiàn)蛋白尿，紅細(xì)胞，白細(xì)胞和管型，并發(fā)急性腎功能衰竭時，尿相對密度(比重)由初期偏高轉(zhuǎn)為低而固定在1.010～1.012，血尿素氮和肌酐增高，尿/血肌酐比值常降至10，尿滲透壓降低，使尿/血滲透壓之比<1.5，尿/血尿素比值<15，尿鈉可增高。

　　3.血清電解質(zhì)酸堿平衡及血?dú)夥治鲈\斷

　　血清鈉可偏低，血清鉀高低不一，少尿時血清鉀可明顯增高，心源性休克早期可有代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒之改變，心源性休克中，晚期常為代謝性酸中毒并呼吸性酸中毒，血pH降低，氧分壓和血氧飽和度降低，二氧化碳分壓和二氧化碳含量增加，正常時血中乳酸含量為0.599～1.78mmol/L(5.4～16mg/dl)，若升至2～4mmol/L表明為輕度缺氧，微循環(huán)基本良好，預(yù)后較佳;若血乳酸含量>4mmol/L說明微循環(huán)已有衰竭，已處于中度缺氧;若>9mmol/L則表明微循環(huán)已經(jīng)衰竭，有嚴(yán)重缺氧，預(yù)后不良，此外，嚴(yán)重心源性休克時，血游離脂肪酸常明顯增高。

　　4.血清酶學(xué)診斷

　　急性心肌梗死并心源性休克時，血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(谷草轉(zhuǎn)氨酶，AST/GOT)，乳酸脫氫酶(LDH)及其同工酶LDH 1，肌酸磷酸激酶(CPK)及其同工酶CPK-MB均明顯增高，尤以后者其敏感性和特異性均極高，分別達(dá)100%和99%，其升高幅度和持續(xù)時間有助于判斷梗死范圍和嚴(yán)重程度，心源性休克晚期若并發(fā)肝功能損害可使丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT;谷丙轉(zhuǎn)氨酶，GPT)升高及相應(yīng)的肝功能試驗(yàn)異常。

　　5.心肌肌凝蛋白輕鏈及肌紅蛋白和心肌特異性肌鈣蛋白測定

　　急性心肌梗死時血清心肌肌凝蛋白輕鏈(cardiac myosin light chain)增高，人類主要測定心肌肌凝蛋白輕鏈Ⅰ(LCI)，其正常值為(3.7±0.9)?g/L[(3.7±0.9)ng/ml]，血，尿中肌紅蛋白含量增高，國人血清肌紅蛋白正常值為0.585～5.265nmol/L(10～90ng/ml)，其增高幅度與梗死范圍呈正相關(guān)，且較血清酶學(xué)改變?yōu)樵?，具有極高的敏感性和特異性，心肌肌鈣蛋白(cT-nT，cTnI)測定是早期診斷心肌梗死特異性極高的標(biāo)志，正常人心肌肌鈣蛋白I(cTnI)正常值為<4?g/L，急性心肌梗死3～6h即可明顯升高，常超過165?g /L;心肌肌鈣蛋白T(cTnT)正常值<1ng/L，急性心肌梗死或心肌炎病，壞死時?？擅黠@升高。

　　6.有關(guān)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的檢查

　　心源性休克晚期常并發(fā)DIC，除血小板計數(shù)呈進(jìn)行性下降以及有關(guān)血小板功能異常(如血小板黏附能力和聚集能力障礙，血塊回縮缺陷等)外，可有以下改變：凝血酶原時間延長，纖維蛋白原常降低，凝血酶凝固時間與正常對照血漿比較相差>3s，全血凝固時間超過10min以上，凝血因子Ⅰ，Ⅱ，Ⅴ，Ⅷ，Ⅹ，Ⅻ均減少，由于DIC常伴有繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，尚可作以下檢查以間接說明DIC的存在，包括全血凝塊溶解時間縮短(正常人72h內(nèi)無溶解現(xiàn)象)，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)測定，臨床上常用的如血漿魚精蛋白副凝集試驗(yàn)(3P試驗(yàn))陽性，F(xiàn)i試驗(yàn)(即纖維蛋白降解產(chǎn)物的測定)正常參考值小于1∶8，當(dāng)其大于1∶16時有診斷價值，此外，尚可作鞣酸化紅細(xì)胞凝集遏制免疫試驗(yàn)，乙醇凝膠試驗(yàn)等，DIC者常呈陽性。

　　7.血液流變學(xué)檢查診斷

　　心源性休克時血流速度緩慢，有效血容量減少，毛細(xì)血管內(nèi)血液淤滯，加上血漿外滲，血液濃縮和黏滯性增高，故測定全血和(或)血漿比黏度常增高，當(dāng)合并DIC時，初期呈高凝狀態(tài)，其后纖溶亢進(jìn)時可轉(zhuǎn)為低凝。

　　8.微循環(huán)灌注情況的診斷

　　(1)皮膚與肛門的溫差：分別測定皮膚和肛門的溫度，正常情況下前者比后者低0.5℃左右，心源性休克時由于皮膚血管收縮，皮膚溫度明顯降低，而肛門溫度不下降甚至增高，使兩者溫差增大，當(dāng)溫差>1.5℃，則往往表示心源性休克嚴(yán)重;當(dāng)其大于3℃時，表示微循環(huán)已處于嚴(yán)重衰竭狀態(tài)。

　　(2)眼底及甲皺檢查：眼底檢查可見小動脈痙攣和小靜脈擴(kuò)張，嚴(yán)重時可出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫，甲皺檢查通常在無名指甲皺部位，用特種冷光源照射的光學(xué)顯微鏡下，用肉眼觀察皮下組織微血管的排列，形態(tài)及對刺激和加壓后反應(yīng)等，心源性休克病人由于血管收縮，因此甲皺微血管的管襻數(shù)目顯著減少，排列紊亂，血流緩慢，可有微血栓形成，血細(xì)胞常聚集成小顆粒狀，甚至聚集成絮狀物，在指甲上加壓后放松時可見毛細(xì)血管內(nèi)血流充盈時間延長等。

　　(3)血細(xì)胞比容檢查：當(dāng)周圍末梢血的血細(xì)胞比容比中心靜脈血血細(xì)胞比容高出0.03vol(3vol%)時，則表明有外周血管明顯收縮。

　　微循環(huán)的上述指標(biāo)測定，對判定心源性休克時微循環(huán)障礙嚴(yán)重程度，以及合理選擇血管活性藥物等均有參考價值。