衛(wèi)生部、國家發(fā)改委、財政部近日聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)，我們今天召開電視電話會議，主要目的就是貫徹醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，按照2012年國內(nèi)衛(wèi)生工作會議和《指導(dǎo)意見》的要求，部署加快推進新農(nóng)合支付方式改革工作，推動農(nóng)村衛(wèi)生改革向縱深發(fā)展。下面我就貫徹《指導(dǎo)意見》要求、進一步做好新農(nóng)合支付方式改革工作談兩點意見。

　　一、深刻認識推進新農(nóng)合支付方式改革的重要意義

　　醫(yī)改工作實施以來，各項工作進展順利，取得明顯成效，人民群眾得到越來越多的實惠。新農(nóng)合作為醫(yī)改重點工作之一，為醫(yī)改階段性目標的實現(xiàn)做出重要貢獻。隨著新農(nóng)合制度的全面覆蓋和籌資水平的不斷提高，如何加快推進支付方式改革，進一步提高基金的使用效益，提升參合農(nóng)民保障水平，已成為新農(nóng)合制度建設(shè)尤為重要和迫切的問題。

　　(一)實施新農(nóng)合支付方式改革是提高基金使用效益和參合人員受益水平的重要舉措。

　　近年來，在各級政府的大力支持下，新農(nóng)合籌資水平增長很快，從2008年的100元到2012年的300元，4年時間提高了近3倍。但從新農(nóng)合保障水平的提高幅度看，則相對偏慢，還有提升空間。究其原因，有農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求快速增長的因素，有醫(yī)療服務(wù)價格隨物價增長而增長的因素，也有保障水平提高后就醫(yī)流向變化的因素，這些都是醫(yī)療費用和新農(nóng)合基金支出增加合理的一面。但是，必須看到，由于長期以來醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的補償機制不合理，依靠不合理用藥、不合理檢查乃至過度醫(yī)療服務(wù)補償技術(shù)勞務(wù)收入不足的現(xiàn)象一直沒有得到很好解決。醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范、醫(yī)療費用不合理增長的情況，在部分地方還比較嚴重。根據(jù)統(tǒng)計，2007-2010年，國內(nèi)二級醫(yī)院的平均住院費用年增長率均在9%以上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均住院費用年增長率不低于12%，明顯高于同期CPI和GDP增長水平。不合理的醫(yī)療費用消耗了新農(nóng)合資金，影響了新農(nóng)合基金的使用效益和參合農(nóng)民的實際受益水平。要改變這種現(xiàn)狀，需要通過新農(nóng)合支付方式改革，轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制，調(diào)整醫(yī)藥費用收入結(jié)構(gòu)，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長，這是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的要求，也是新農(nóng)合制度進一步自我完善的需要。

　　(二)實施新農(nóng)合支付方式改革是推動醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)變運行機制，合理控制費用的有效手段。

　　支付方式改革，是通過推行按病種付費、按床日付費、門診總額預(yù)付等付費方式，將醫(yī)療服務(wù)的付費模式由傳統(tǒng)的單純按項目付費向混合支付方式轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)規(guī)范服務(wù)、控制費用的目的。醫(yī)療服務(wù)由于不再按項目收費，同時限定收費總額，客觀上要求醫(yī)療機構(gòu)在總額控制的前提下調(diào)整醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)，控制不合理檢查、不合理用藥，間接提高了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)收入，改變了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)成本的補償機制，建立了醫(yī)療機構(gòu)對費用的自我約束機制和費用結(jié)構(gòu)的自我調(diào)整機制。支付方式改革的經(jīng)濟杠桿及導(dǎo)向作用，在有效控制醫(yī)藥費用的不合理增長的同時，也使醫(yī)務(wù)人員的勞動價值得以體現(xiàn)建議地貫徹了醫(yī)改工作“人民群眾得實惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞”的指導(dǎo)思想。

　　(三)實施新農(nóng)合支付方式改革是推進縣級公立醫(yī)院改革的重要著力點。

　　根據(jù)醫(yī)改工作部署，推動縣級公立醫(yī)院改革是今年醫(yī)改工作的重點，也是公立醫(yī)院改革試點向深水區(qū)邁進的重要階段。由于利益調(diào)整范圍更大，涉及人員更多，醫(yī)療服務(wù)運行成本補償?shù)娜蝿?wù)更重，決定了縣級公立醫(yī)院改革工作將更為復(fù)雜，更需要綜合考慮各項政策措施。

　　在2012年新農(nóng)合籌資水平進一步提高的情況下，利用新農(nóng)合支付能力進一步增強的有利條件，在縣級公立醫(yī)院大力推進支付方式改革，可以在醫(yī)藥費用總額控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)療機構(gòu)實際可支配收入水平，提高新農(nóng)合基金使用效率和保障水平，建立由醫(yī)療保障、政府財政、醫(yī)療收入等多渠道且分擔合理的醫(yī)療機構(gòu)補償機制。在機制上解決了合理補償?shù)膯栴}，醫(yī)療管理、人事分配、績效考核等各項改革措施才能同步推進，公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的機制才能真正破除。

　　二、扎實規(guī)范推進新農(nóng)合支付方式改革工作

　　近幾年來，衛(wèi)生部通過召開現(xiàn)場工作會議、組織培訓(xùn)、專家調(diào)研指導(dǎo)等方式引導(dǎo)各地積極開展新農(nóng)合支付方式改革探索。目前，這項工作在國內(nèi)各省(區(qū)、市)已經(jīng)普遍開展了試點，很多地方取得較為明顯的成效。云南祿豐、陜西鎮(zhèn)安、江蘇連云港等地通過實施住院按病種、按床日、門診總額預(yù)付等支付方式改革，縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)平均住院費用以及門診費用增長都得到有效控制，新農(nóng)合基金使用效益和參合農(nóng)民受益水平明顯提高。江蘇省常熟市在全市范圍內(nèi)按照醫(yī)療機構(gòu)、疾病病種全覆蓋的原則，制定了規(guī)范、具體細致的支付方式改革實施方案，對轄區(qū)所有定點醫(yī)療機構(gòu)，所有病例推行住院按床日、按病種付費、門診總額預(yù)付的支付方式改革，并制定了配套的考核評價辦法。河南省在全省統(tǒng)一實施了新農(nóng)合住院費用總額預(yù)付的支付方式改革，覆蓋市、縣及以下所有新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，并把次均住院費用增長幅度和目錄外用藥比例作為核定最終新農(nóng)合支付額度的核心控制指標，建立了基金使用結(jié)余獎勵、超支分擔的內(nèi)在激勵和制約機制。

　　同時，我們也看到，還有不少地方雖然開展了支付方式改革，由于覆蓋病種較少、實施不夠規(guī)范或缺乏監(jiān)督考核辦法等因素，沒有達到預(yù)期的效果。因此，從進一步規(guī)范、力求實效并加快推進新農(nóng)合支付方式改革考慮，衛(wèi)生部等三部門下發(fā)了這個《指導(dǎo)意見》，要求各地按照《指導(dǎo)意見》的精神切實做好這項工作。

　　(一)明確推進新農(nóng)合支付方式改革的基本原則。

　　首先要堅持全覆蓋的原則。新農(nóng)合支付方式改革要力爭覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)，覆蓋所有住院病人以及享受新農(nóng)合門診(統(tǒng)籌)補償?shù)牟∪?。只有實現(xiàn)全覆蓋，才能避免醫(yī)療機構(gòu)為控制費用而選擇病人，才能避免醫(yī)療機構(gòu)向未實行支付方式改革的病人轉(zhuǎn)移費用成本，從而促進醫(yī)療機構(gòu)之間的公平競爭，有效發(fā)揮支付方式改革的內(nèi)在激勵和制約作用。

　　二要結(jié)合實際，動態(tài)調(diào)整新農(nóng)合支付標準。支付方式改革的直接目的是控制醫(yī)藥費用不合理增長。要保證支付方式改革的可操作性和可持續(xù)性，就要尊重當前醫(yī)藥費用的合理現(xiàn)實及未來醫(yī)藥費用的合理增長。因此，新的支付標準，要根據(jù)基線數(shù)據(jù)調(diào)查、既往醫(yī)療費用水平等因素合理測算。對不同級別醫(yī)療機構(gòu)支付標準的確定，還應(yīng)有利于引導(dǎo)參合人員常見疾病在基層就醫(yī)。同時，支付標準也要根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展、補償方案調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)成本變化、高新醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用以及居民衛(wèi)生服務(wù)需求增長等因素，結(jié)合實際定期調(diào)整。

　　三要兼顧多方利益，確保持續(xù)發(fā)展。支付方式改革能否順利推進，取得成效，關(guān)鍵是能否處理好相關(guān)各方的利益關(guān)系。支付方式改革最直接的對象就是醫(yī)療機構(gòu)，沒有醫(yī)療機構(gòu)的主動配合，改革很難取得成效。因此，要逐步建立新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制，協(xié)商確定付費標準及其他相關(guān)事項。新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)在考慮基金支付能力、醫(yī)療費用的個人負擔的同時，也要充分考慮改革過程醫(yī)務(wù)人員的積極性的發(fā)揮，保證醫(yī)療機構(gòu)獲得合理的補償，保障醫(yī)療機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)和持續(xù)發(fā)展。

　　四要強化質(zhì)量監(jiān)管，保證服務(wù)水平。支付方式改革的根本目標之一就是提高參合人員受益水平。在提高參合人員保障水平的同時，也要保證其享受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的提高。管理經(jīng)辦機構(gòu)一定要發(fā)揮衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理醫(yī)療服務(wù)和新農(nóng)合的優(yōu)勢，聯(lián)合醫(yī)療管理部門，結(jié)合經(jīng)辦、服務(wù)監(jiān)管協(xié)議，建立和完善支付方式改革考核評價體系，確保實施支付方式改革后醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)水平不降低，服務(wù)質(zhì)量有保證。

　　(二)精心設(shè)計新農(nóng)合支付方式改革實施方案。

　　新農(nóng)合支付方式改革方案的制定要全面、縝密，綜合考慮人群覆蓋、標準測算、激勵約束、優(yōu)化選擇等多方面因素，保證方案的可行性、可操作性和實效性，并重點把握好以下幾點。

　　一是保證支付方式改革方案覆蓋最大化。住院費用支付方式改革要保證覆蓋縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)辦能力許可的地(市)可在統(tǒng)一方案、統(tǒng)一支付標準的前提下覆蓋所有市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu);門診費用支付方式改革要覆蓋實行門診統(tǒng)籌的縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)，當前主要是鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，有條件的地方可逐步在縣級醫(yī)療機構(gòu)實施。同時，要邀請城鎮(zhèn)醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)參與支付方式改革的相關(guān)工作協(xié)商，力爭縣級醫(yī)療機構(gòu)住院費用支付方式改革，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保協(xié)同開展，使新的住院費用支付方式涵蓋每一位住院病人。

　　二是結(jié)合管理經(jīng)辦能力等實際情況，選擇適宜的支付方式改革模式。由于各地新農(nóng)合管理經(jīng)辦能力、信息化水平、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)施條件等差異較大，支付方式改革不應(yīng)拘泥于某一固定的模式。住院費用可以采取按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種模式，也可以通過不同模式的相互補充，保證每一位住院病人都有相對適當且能被有效覆蓋的費用支付方式;有條件的地方，可參照按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費的模式，逐步完善現(xiàn)行按病種付費模式，實現(xiàn)全面有效覆蓋。門診費用可以推行以門診費用總額預(yù)付為主的支付方式。在村一級，可探索實行按人頭付費向鄉(xiāng)村(全科)醫(yī)生購買服務(wù)的方式。對于特殊病種大額門診費用，也可探索實行定額包干的支付方式。新農(nóng)合支付方式改革可以采用相對成熟的改革模式，也可以結(jié)合地方實際探索創(chuàng)新易操作、有實效的新辦法。無論采用哪種支付方式，都必須保證經(jīng)辦機構(gòu)有能力實施，有能力監(jiān)管，有能力考核評價。

　　三是扎實、細致地做好測算工作?？茖W(xué)合理的測算是新農(nóng)合支付方式改革工作實施的基礎(chǔ)，測算的結(jié)果既要保障病人的合理權(quán)益，也要讓醫(yī)、保雙方都能接受。醫(yī)療費用總額支付標準的測算，要重點依據(jù)區(qū)域服務(wù)人口、就診率、住院率、近2-3年次均門診費用或次均住院費用等因素，同時也要根據(jù)經(jīng)濟增長、物價變動以及區(qū)域人口流動等因素動態(tài)調(diào)整。按病種費用支付標準的測算，要考慮既往的平均費用水平，更要結(jié)合相關(guān)病種臨床路徑和醫(yī)療資源消耗、技術(shù)勞務(wù)投入等因素合理確定，并根據(jù)相關(guān)疾病的自身發(fā)展變化規(guī)律給予一定的費用浮動空間。

　　四是重視支付方式改革內(nèi)在的激勵約束機制。對醫(yī)療服務(wù)行為的內(nèi)在激勵約束機制是支付方式改革的核心內(nèi)涵。醫(yī)療費用的支付方式是否具有自動約束不合理醫(yī)療服務(wù)行為的內(nèi)在機制，是否有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高服務(wù)效率、節(jié)約醫(yī)療服務(wù)成本，是判斷該支付方式改革能否取得實效的關(guān)鍵。有效的機制在設(shè)計上一定會讓超過費用標準或違規(guī)服務(wù)行為收益減少，只有合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為才能實現(xiàn)經(jīng)濟效益的最大化。無論是門診還是住院費用支付方式改革，都應(yīng)蘊含這樣的機制，沒有內(nèi)在約束激勵機制的改革方案必定流于形式，借助機制推動醫(yī)療服務(wù)行為的轉(zhuǎn)變是單獨的可行之道。

　　(三)做好新農(nóng)合支付方式改革的監(jiān)管評價。

　　新農(nóng)合支付方式改革方案實施的同時，必須要建立配套的監(jiān)管評價體系。要根據(jù)不同支付方式特點，針對重點環(huán)節(jié)，設(shè)立相應(yīng)評價指標、考核辦法以及監(jiān)督管理措施，并針對監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的問題進一步完善實施方案。

　　在實施門診總額預(yù)付中，要對費用控制情況監(jiān)督評價，更要對定點醫(yī)療機構(gòu)門診服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、轉(zhuǎn)診情況以及患者滿意度定期進行考核評價。對住院費用的支付，要加強對診療過程的監(jiān)管，檢查出入院標準的執(zhí)行情況，要有對患者出院狀態(tài)的監(jiān)測回訪以及對患者住院頻率的監(jiān)控，促進合理診療和服務(wù)質(zhì)量、效率的提高。支付方式改革不能以犧牲服務(wù)質(zhì)量為代價，要堅決避免向門診轉(zhuǎn)嫁費用、診斷升級、分解住院、不合理縮短患者住院時間以及推諉重癥患者的行為。要把醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測評價結(jié)果作為新農(nóng)合最終支付費用的重要依據(jù)。

　　對于在支付方式改革實施過程中變相降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、推諉重癥患者、有意規(guī)避協(xié)商確定的付費模式或者將不合理費用轉(zhuǎn)嫁為患者自負費用的情況，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)該根據(jù)定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議或者支付方式改革實施評價的違約協(xié)議給予定點醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)處罰;對于濫用藥、濫檢查等違反醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、常規(guī)的行為，醫(yī)政、醫(yī)管部門也要給予相應(yīng)處罰。

　　(四)做好部門間的協(xié)調(diào)配合和基礎(chǔ)性工作。

　　各省(區(qū)、市)衛(wèi)生部門要深刻認識、理解新農(nóng)合支付方式改革的重大意義，并由廳局主要領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)此項工作的推進。要加強與發(fā)展改革、財政等相關(guān)部門的溝通配合，發(fā)揮部門合力，保證新農(nóng)合支付方式改革的順利推進。在2012年底，新農(nóng)合支付方式改革要在已有的基礎(chǔ)上實現(xiàn)覆蓋范圍、實施成效兩個方面的突破性進展。屆時，衛(wèi)生部將組織相關(guān)部門和專家對各省規(guī)范開展支付方式改革的情況進行跟蹤評價。

　　衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部相關(guān)部門之間也要做好協(xié)調(diào)配合，強化綜合管理。農(nóng)衛(wèi)(合醫(yī))部門要牽頭做好實施方案、監(jiān)管評價辦法的制定以及相關(guān)培訓(xùn)工作;醫(yī)政、醫(yī)管部門要從臨床路徑制定、診療服務(wù)規(guī)范方面為支付方式改革提供必要的技術(shù)支持，做好支付方式改革與公立醫(yī)院改革的銜接，強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作。規(guī)財部門要協(xié)調(diào)財政等相關(guān)部門，根據(jù)支付方式改革的需要完善醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)會計制度實施辦法，為推行新的支付方式提供必要的基礎(chǔ)條件。醫(yī)療機構(gòu)與新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)要進一步完善信息網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接，為開展支付方式改革提供有力的信息技術(shù)支持。同時，也要做好必要的宣傳，不僅要提高相關(guān)部門對推進支付方式改革重要性的認識，也要讓群眾了解這項工作，讓患者更好地參與、配合支付方式改革的進行，發(fā)揮社會監(jiān)督對改革的推動作用。

　　一項改革措施的實施，在初期試點階段一般相對順利，隨著工作的逐步深入推進，往往會面臨更大的困難和更多的問題。醫(yī)改工作是這樣，具體一項政策的實施也是這樣。新農(nóng)合支付方式改革在小范圍內(nèi)試點相對容易，工作阻力小，推行順利，但是要在行業(yè)層面實現(xiàn)引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)優(yōu)化管理、規(guī)范服務(wù)、控制費用、提高效率的改革目標，真正取得改革實效，還需要我們下更大的功夫，做更多的工作。支付方式改革是2012年新農(nóng)合工作的重點，也是醫(yī)改工作的重要內(nèi)容之一。各省(區(qū)、市)一定要把規(guī)范推進新農(nóng)合支付方式改革作為今年醫(yī)改工作的一項重要任務(wù)來抓，統(tǒng)籌安排，循序漸進，有計劃、有方案、有標準、有考核，認真按照《指導(dǎo)意見》的要求，把這項工作做好，為進一步鞏固和發(fā)展新農(nóng)合制度做出更大的貢獻。